Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда.
Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика обеспечивает быстрое восстановление кровотока и его адекватность. При ТЛТ в лучшем случае разрешается лишь окклюзирующий тромб. Обычно он развивается на месте стеноза коронарной артерии, который часто бывает гемодинамически значимым. У таких больных высока вероятность развития постинфарктной стенокардии, хуже протекает восстановление сократительной способности миокарда в области риска, менее эффективны и процессы рубцевания очага некроза.
Отдаленные результаты показывают, что преимущества транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики перед ТЛТ проявляются лишь на госпитальном этапе, впоследствии (через 6-12 мес.) становятся мало отличимыми, например, по такому показателю, как процент летальных исходов.
Важное значение придается снижению потребности миокарда в кислороде.
«b-блокаторы должны вводиться всем больным с продолжающимися ангинозными болями с последующим приемом этих препаратов внутрь при отсутствии противопоказаний к их применению»-класс 1.
b-блокаторы - снижают потребность миокарда в кислороде (уменьшают работу сердца за счет снижения частоты сердечных сокращений), - продлевают время диастолического наполнения желудочков, тем самым увеличивая время коронарной перфузии, обеспечивая повышение кровотока в ишемизированном участке миокарда
Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда
Современные представления об оптимальном использовании иАПФ в ранние сроки ИМ основаны на их способности реверсировать процессы ремоделирования желудочков и устранять дисфункцию эндотелия.
Расширение (растяжение) зоны инфаркта миокарда и так называемое «ремоделирование» при больших инфарктах миокарда начинается с первых минут. Чем больше размеры ишемии и некроза, тем более выражена гиперкинезия непораженных отделов и увеличение размеров левого желудочка. Постепенно, несмотря на увеличение конечно диастолического объема, начинается прогрессивное снижение ударного объема и сердечного выброса. Ингибиторы АПФ могут предотвратить или замедлить этот процесс.
Использование иАПФ в первые часы инфаркта миокарда позволяет улучшить результаты вторичной профилактики: снизить частоту развития повторного ИМ, сердечной недостаточности и внезапной смерти.
Наибольшую пользу от применения иАПФ с первых суток инфаркта миокарда (как с подъемами сегмента ST, так и без них) получают больные:
• с обширным (передним) ИМ;
• с существенным уменьшением сократительной функции левого желудочка (фракция выброса по ЭХОКГ менее 40%);
• с клиническими проявлениями сердечной недостаточности. Рекомендуется:
• при сохраняющейся артериальной гипертензии;
• больным сахарным диабетом.
Наиболее целесообразно использовать в первые сутки каптоприл (от 6,25 до 100 мг), рамиприл (от 2 мг до 10 мг), лизиноприл (от 2 мг до 10 мг), очень привлекательной выглядит терапия зофеноприлом (стартовая доза 7,5 мг 2 раза, целевая - 30 мг 2 раза в день).
Показания к применению варфарина при инфаркте миокарда
1. Инфаркт миокарда с высоким риском тромбоэмболических осложнений:
• при наличии внутрисердечного тромбоза,
• эпизодах тромбоэмболии в большом и малом круге кровообращения в анамнезе;
• при наличии фибрилляции предсердий;
• у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей;
• при выраженной дисфункции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка меньше 25%).
2. ИБС в сочетании с фибрилляцией предсердий.
3. Первичная профилактика ИБС у мужчин с высоким риском развития ИБС, имеющих непереносимость аспирина.
Противопоказания к назначению непрямых антикоагулянтов:
1) отсутствие полного доверия и взаимопонимания между больным и врачом (опасность передозировки или недостаточной дозы);
2) психические расстройства;
3) алкоголизм.
Алгоритм насыщения варфарином (2,5 мг) 1-й день
2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина (насыщающая доза уменьшается в случаях - возраст больного старше 70 лет, масса тела меньше 60 кг).
2-й день 2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина.
3-й день
• Утром определить MHO. Взять анализ мочи по Нечипоренко.
• MHO <1,5: увеличить суточную дозу на 1/2 таблетки. MHO через 2 дня.
• MHO 1,5-2,0: увеличить суточную дозу на 1/2 таблетки. MHO через 2 дня.
• MHO 2,0-3,0: оставить суточную дозу без изменений. MHO через 2 дня.
При наличии двух последовательных значений MHO в диапазоне от 2,0 до 3,0 следующее измерение провести через 1 неделю, после чего при значении MHO 2,0-3,0 доза считается подобранной и в дальнейшем MHO измеряется 1 раз в месяц.
4-й день
• MHO 3,0-4,0: уменьшить суточную дозу на 1/4 таблетки. MHO через 2 дня.
• MHO 4,0: пропустить один прием, далее суточную дозу уменьшить на 1/2 таблетки. MHO через 2 дня.
5-й день
• Утром MHO. Анализ мочи по Нечипоренко. Действия соответствуют алгоритму 3-го дня.
• Если подбор дозы занимает более 5-ти дней, дальнейшая кратность MHO 1 раз в два дня с использованием алгоритма 3 -го дня.
