Неосложненные нарушения ритма сердца. Фармакотерапия антиаритмических препаратов.
- У врача есть время для клинической и ЭКГ диагностики вида нарушения.
- При неосложненных нарушениях ритма предпочтение отдается медикаментозной терапии.
- При неосложненных нарушениях ритма антиаритмические препараты можно вводить внутримышечно.
Пациенты с впервые возникшим неосложненным нарушением ритма нуждаются в оказании неотложной помощи, препараты следует вводить парентерально в связи с ограничением временных рамок и трудной прогнозируемостью состояния.
Больные с впервые возникшим нарушением ритма нуждаются в госпитализации для решения следующих задач: установление причины (учитывать возможность маскирования острого заболевания сердца - инфаркт миокарда, миокардит и др.), подбора адекватной терапии и при необходимости хирургических методов коррекции.
При повторно возникающих нарушениях ритма, обычно у больных, знающих о своем основном заболевании и виде нарушения ритма, лечение возможно на дому, как правило, с препарата, который ранее помогал больному. При появлении осложнения для проведения патогенетически обоснованной терапии показана госпитализация.
В любом клиническом варианте в связи с трудностью прогноза (переход в осложненные нарушения ритма) состояния должна быть готовность к проведению электрической дефибрилляции сердца.
До назначения антиаритмического препарата необходимо:
- измерить на ЭКГ и зафиксировать в истории болезни интервалы PQ, QRS, QT и осуществлять контроль в процессе лечения за величиной этих интервалов, поскольку они имеют решающее значение как для выбора препарата, так и для тактики лечения;
- по возможности анализировать «старые» и исходную ЭКГ на предмет выявления преходящих, нестойких нарушений внутрипредсердной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Учитывать возникли ли они спонтанно или на фоне приема антиаритмического препарата;
- проанализировать предшествующее лечение, особенно по купированию пароксизмальных форм нарушений ритма сердца;
- всегда следует учитывать уровень артериального давления, состояние хроно-, дро-, и инотропной функции сердца, состояние электролитного баланса.
Фармакотерапия антиаритмических препаратов
Для успешной терапии нарушений ритма врач должен знать, что:
• все препараты, применяемые для лечения (купирования) нарушения ритма, снижают артериальное давление. Несмотря на это, вводить симпатомиметические средства (мезатон, норадреналин) одновременно с ними противопоказано, так как они повышают желудочковую эктопическую активность;
• из антиаритмических препаратов до электрокардиографической диагностики нельзя вводить строфантин;
• терапия должна быть управляемой:
- одновременно с введением препаратов необходимо постоянно контролировать АД на другой руке, чтобы избежать резкой гипотонии;
- знать фармакокинетику антиаритмических препаратов;
- на высоте максимального эффекта в соответствии с фармако-кинетикой препарата контролировать ЭКГ;
• назначение препаратов строго показаниям с учетом их побочного действия. При наличии оснований опасаться побочных действий, целесообразно начать лечение с малых доз и, при хорошей переносимости, переходить к терапевтическим дозам;
• предпочтение следует всегда отдавать монотерапии;
• учитывать эффекты лекарственного взаимодействия, поскольку сочетанное применение нескольких антиаритмических препаратов является достаточно сложной и опасной мерой;
• после купирования пароксизма аритмии обязательно должен быть рассмотрен вопрос о продолжении антиаритмической противорецидивной терапии.
Терапия больных с нарушениями ритма может осуществляться с помощью нескольких групп антиаритмических препаратов, которые имеют различный механизм действия.
Известно, что эффективность различных антиаритмических препаратов при основных клинических формах нарушений ритма примерно одинакова. Например, эффективность большинства их при лечении экстрасистолии составляет 60-70%, наджелудочковых аритмий - 25-60%, тяжелых желудочковых тахиаритмий - 20-40%). Некоторое исключение составляет амидорон - его эффективность нередко достигает 80-90% даже при аритмиях, рефрактерных к другим антиаритмическим препаратам.
При невозможности по каким то причинам внутривенного введения препаратов допустим их прием внутрь, при этом дозы антиаритмических препаратов составляют: новокаинамид - 600 мг, ритмилен -300-400 мг, этмозин - 400 мг, этацизин - 100 мг, обзидан - 80-100 мг.
В ряде случаев врачу приходится прибегать к сочетанию антиаритмических препаратов, что может быть обусловлено неэффективностью предшествующей терапии или чаще всего поспешностью врача в желании быстрого купирования острого нарушения ритма. Напомним, прежде чем перейти к назначению нескольких препаратов, необходимо тщательно оценить эффект каждого лекарственно средства в отдельности. Допустимыми и рациональными сочетаниями антиаритмических препаратов считаются:
- представители 1А или 1Б класса и b-адреноблокатор;
- препараты 1А и 1Б класса;
- сердечные гликозиды и хлористый калий;
- сердечные гликозиды и Ь-адреноблокатор;
- кордарон и мекситил;
- препараты первой группы и транквилизаторы.
К опасным сочетаниям антиаритмических средств относятся -верапамил и b-адреноблокаторы, хинидин и кордарон, хинидин и сердечные гликозиды, кордарон и b-адреноблокаторы, кордарон и сердечные гликозиды, верапамил и препараты 1А и 1С классов.
Для более успешного выбора антиаритмического препарата следует учитывать спектр действия в соответствии с формой аритмии:
- к препаратам преимущественно эффективным у больных с наджелудочковыми аритмиями относятся АТФ, изоптин, феноптин, верапамил;
- к препаратам, оказывающим избирательное действие в отношении желудочковых аритмий, относятся лидокаин, тримекаин, мекситил;
- к препаратам, эффективным как в отношении желудочковой, так и при наджелудочковой аритмии, относятся кордарон, этмозин, обзидан, новокаинамид, ритмилен, этацизин, аллапинин.
Специфические показания существуют для дифенина (дигиталисная интоксикация), препаратов калия (гипокалиемия), сульфата магния (аритмогенные аритмии, в частности, «пируэтная желудочковая тахикардия»), адреностимуляторов (атриовентрикулярная блокада, резкая брадикардия).
При лечении вновь возникшей аритмии следует избегать назначения препаратов, заведомо обладающих способностью спровоцировать ее появление. Так, при наличии преходящей a/v блокады требуется осторожно назначать (или вовсе отказаться от применения) следующие препараты: обзидан, изоптин, сердечные гликозиды, этацизин, новокаинамид, кордарон, аллапинин, дизопирамид, боннекор.
Основным показанием к назначению сердечных гликозидов является мерцательная аритмия.
Постоянно помнить, что наиболее эффективным средством устранения нарушения ритма является дефибрилляция!
