Тактика врача при астматическом статусе - лечение должно быть продолжено с помощью добавления перорального КС, немедленным повтором ингаляции агониста В-адренорецепторов, желательно через небулайзер. При неэффективности мероприятий - срочная госпитализация по ургентным показаниям.
Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе при астматическом статусе - в порядке взаимопомощи, при отсутствии медикаментов мы рекомендуем прибегать к «принудительному» дыханию - аккуратно сдавливать грудную клетку больного на фазе выдоха, тем самым облегчая его; ингаляции кислорода, глюкокортикостероиды - 40-60 мг энтерально, в/в гидрокортизон 200 мг. Ингаляции агониста В-адренорецепторов через небулайзер. Введение эуфиллина не решает проблему, не рекомендуется его введение, если больной принимает теофиллин.
Лечение астматического статуса проводится только в стационаре, оно должно быть комплексным и направленным на различные звенья патологического процесса:
— отмену симпатомиметических средств;
— регидратацию;
— восстановление чувствительности бета-адренорецепторов;
— улучшение микроциркуляции в легких; —разжижение мокроты;
— назначение бронходилятаторов;
— поддержание функций жизненно важных органов. Каждому клиницисту известны случаи тяжелой передозировки адреномиметиков (наблюдаются больные, которые за сутки используют весь флакон сальбутамола). В таких случаях лишь отмена приема симпатомиметиков явно недостаточна.
На первом плане должны быть мероприятия по быстрейшему выведению продуктов метаболизма адреномиметиков. С этой целью мы используем форсированный диурез, а в более тяжелых случаях - плазмафарез.
С целью регидратации больным обычно вводится 2-2,5 л жидкости в сутки (физиологический раствор, бикарбонат натрия, 5% раствор глюкозы, гемодез, и т.п.), что способствует и разжижению мокроты. Мы же рекомендуем введение большего количества жидкости (3-5 л в сутки), что позволяет более эффективно устранить гиповолемию, способствует выведению продуктов распада адреномиметиков. Необходимо отметить, что ухудшение состояния больных при введении такого количества жидкости не наблюдалось.
Наиболее эффективным при лечении астматического состояния является глюкокортикоидная терапия - она повышает чувствительность b-адренорецепторов бронхов, способствует ликвидации отека слизистой оболочки бронхов, устраняет угрозу развития недостаточности коркового слоя надпочечников - и прежде всего у гормонозависимых больных. Гормоны (обычно преднизолон) вводятся в дозах, достаточных доя купирования статуса в ближайшие 10-12 часов. Они назначаются каждые 1,5-3 часа в зависимости от тяжести состояния больного (по 60-120 мг при необходимости и более преднизо-лона внутривенно), с одновременным приемом внутрь, до купирования астматического состояния. Большие дозы глюкокортикоидов, примененные за короткое время, обычно не приводят к синдрому отмены. При достаточной дозе глюкокортикоидов и чем раньше начато ими лечение, тем быстрее и лучше эффект.
В стадии гипоксической комы больной нуждается в продолжении интенсивной терапии и проведении реанимационных мероприятий. Хотелось бы отметить, что при адекватной терапии гипоксическая кома обычно не развивается - в своей практике мы ни разу ее не видели.
Сердечные гликозиды применяются только по строгим показаниям - при явлениях правожелудочковой недостаточности.
Нецелесообразно назначение антигистаминных препаратов из-за их «высушивающего» действия на слизистую бронхов.
Следует подчеркнуть, что смерть от бронхиальной астмы - в большинстве своем это трагическая развязка цепи неудачных или попросту ошибочных лекарственных назначений, осуществляемых на амбулаторном и стационарном этапах лечения. В исследовании Британской торакальной ассоциации показано, что до 82% смертельных исходов у больных бронхиальной астмой можно было предотвратить.
Большинство авторов единодушно в том, что в значительной части случаев у истоков фатального течения астматического статуса лежит субъективный фактор, а именно:
- злоупотребление медикаментами, прежде всего симпатомиметиками;
- неадекватное лечение астматического приступа (статуса);
- «облегченная» оценка врачом и самим пациентом тяжести течения бронхиальной астмы.
Следует отметить, что «каждая госпитализация больного астмой должна расцениваться как неудача курирующего врача» (Е. Н.Сидоренко).
