Принципиально важным является выделение двух форм астматического состояния.
Первая форма астматического состояния - развивается быстро и протекает подобно анафилактическому шоку. При всей молниеносности развития первой формы астматического состояния в ее клинической картине выделяются две стадии:
• первая стадия - шок, которому предшествует симптомоком-плекс острого диффузного бронхоспазма и острой дыхательной недостаточности;
• вторая стадия - кома, обусловленная очень быстро присоединяющейся острой сердечной недостаточностью и нарастающей гипоксией.
Вторая форма астматического состояния (период трансформации обострения бронхиальной астмы в астматическое состояние растянут по времени). Наиболее характерным в развитии этой формы является постепенность, но в то же время и поступательность. Один из ведущих патогенетических признаков - прогрессирующая функциональная блокада бета-адренергических рецепторов.
Астматический статус подразделяют на следующие стадии.
Первая стадия астматического статуса (условной компенсации) характеризуется формирующейся резистентностью к адреномиметикам.
Вторая стадия астматического статуса (декомпенсированная) характеризуется диффузной легочной обструкцией («немое легкое») - это следствие закупорки слизистыми пробками просвета бронхов и бронхиол; бронхоспастический компонент не играет существенной роли.
Третья стадия астматического статуса - гипоксическая кома (следствие декомпенсированного дыхательного ацидоза и резкой гиперкапнии).
Основными причинами развития астматического статуса являются обострение хронических обструктивных заболеваний, острая пневмония, гайморит, операция удаления полипа, обострение холецистопанкреатита, перерывы в терапии кортикостероидами. В астматическом статусе больные погибают от острой правожелудочковой недостаточности, постепенно формирующегося тромбоза мелких ветвей легочной артерии, относительной надпочечниковой недостаточности у гормонозависимых больных, острой дыхательной недостаточности (гипоксемической комы).
Как показывает наш клинический опыт, целесообразно выделять период астматического состояния, который можно назвать «нестабильной астмой» (периоды угрозы астматического статуса).
Клиническая характеристика «нестабильной астмы»:
• учащение приступов;
• изменение характера приступов;
• нарастание резистентности к проводимой терапии.
У большинства таких больных в анамнезе отмечается злоупотребление симпатомиметиками, снотворными и седативными препаратами в течение нескольких дней, которыми больной пытается ликвидировать удушье.
Знание и выделение этого периода помогает врачу определить его дальнейшую тактику. В таких случаях (при неоднократных вызовах «скорой помощи» больного следует госпитализировать.
Рекомендации по оценке состояния и ведения больных бронхиальной астмой опираются на данные клинического, инструментального обследования больного и эффекта ингаляции симпатомиметиков
1. Клиническая оценка
- Речь - важный клинический признак обструкции (гипервоздушность легочной ткани - альвеолы не могут больше заполняться воздухом). Она может быть:
1) не нарушена,
2) больной не может говорить целые предложения,
3) произносит отдельные слова.
- «Усталость» дыхательной мускулатуры. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы; может наблюдаться парадоксальные торакоабдоминальные движения:
- частота дыхания;
- частота сердечных сокращений, появление аритмических эпизодов или брадикардии;
- изменения со стороны АД;
- наличие цианоза;
- аускультативно - наличие зон «немого» легкого;
- риск возникновения пневмоторакса высок у детей, подростков и женщин.
2. Инструментальные методы
• Определение пиковой скорости выдоха
• Сатурация кислорода
3. Оценка по лечебному эффекту ингаляции симпатомиметиков короткого действия.
В зависимости от изменения и динамики этих показателей можно выделить следующие формы и определить лечебную тактику врача:
Неконтролируемая (ускользающая от лечения) астма:
• речь не нарушена;
• участие дыхательной мускулатуры не выражено;
• приступы появляются в ночное время;
• ЧД меньше 25;
• ЧСС меньше 100;
• ПСВ-60-80%.
• Ингаляция короткодействующего агониста дает хороший результат:
- отсутствие свистящего дыхания/одышки;
- ответ на агонист продолжается по меньшей мере 4 часа.
Тактика врача - больного можно оставить дома с рекомендациями: продолжить прием агониста с частотой ингаляций - каждые 3-4 часа в течение 24-48 ч. Больной на ингаляционном кортикостероиде нуждается в удвоении дозы препарата в течение 7—10 дней. После этого контакт с лечащим врачом доя выработки дальнейшей тактики ведения больного.
Обострение астмы (отмечается дальнейшее нарастание симптомов):
• речь неполными предложениями;
• выраженное участие дыхательной мускулатуры;
• ЧД больше 25;
• ЧСС меньше ПО;
• ПСВ-меньше 50%;
• неполный ответ на ингаляцию короткодействующего агониста подразумевает персистирующее свистящее дыхание с одышкой.
Тактика врача - рекомендуется продолжить лечение добавлением перорального кортикостероида на фоне отмененного лечения агонистами. Необходим срочный контакт с лечащим врачом, показана госпитализация.
Жизнеугрожающее состояние:
• речь отдельными словами;
• может наблюдаться парадоксальное торакоабдоминальное движение (усталость дыхательной мускулатуры), т.е. выраженные вентиляционные расстройства, могущие потребовать ИВЛ;
• ЧД больше 30, цианоз, при аускультации зоны «немого» легкого;
• ЧСС больше 130, аритмические эпизоды, периоды брадикардии, нередко отмечается повышение АД. Потливость, снижение диуреза. Возникает высокий риск пневмоторакса;
• ПСВ - меньше 30%, сатурация кислорода - 40-60%;
• плохой результат на ингаляции симпатомиметиками (бета-агонисты не достигают мелких бронхов) - свистящее дыхание с одышкой.