Диагностика тромбоэмболии легочной артерии. Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии.
В практической деятельности выделяют три основных варианта тромбоэмболии легочной артерии:
- острый (у 30-35% больных), сопряжено с крупной или массивной тромбоэмболией;
- подострый (у 45-50% больных), обычно связан с нарастающим легочным тромбозом, наслаивающимся на первоначально мелкие или крупные тромбоэмболы. Этот вариант нередко обуславливается запоздалым и неадекватным лечением и проявляется прогрессирующей дыхательной и правожелудочковой недостаточностью, симптомами плевропневмонии и частым кровохарканьем;
- рецидивирующее течение (у 15-25% больных), отличается повторными, до 2-5 раз и более, острыми приступами, почти всегда вследствие мелкой тромбоэмболии, чаще с благоприятным исходом. Рецидивы могут протекать под маской кратковременных обмороков, приступов одышки, необъяснимой лихорадки, атипичной стенокардии, пневмонии, сухого плеврита.
Клиническая симптоматика тромбоэмболии легочной артерии чрезвычайно разнообразна и включает в себя изменения со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, воспалительно-некротический синдром и т.д.
Диагностика синдрома тромбоэмболии легочной артерии строится, прежде всего, на настороженности врача при наличии факторов риска ТЭЛА, на выявлении причин, приводящих к ней и клинической картине, где наиболее закономерными признаками ТЭЛА являются:
- одышка: остро (внезапно) возникает, чаще носит инспираторный характер; ортопное не наблюдается,
- болевой синдром носит разнообразный характер:
- при эмболии основного ствола легочной артерии - раздирающие загрудинные боли. Боли могут напоминать таковы при стенокардии,
- могут наблюдаться резкие боли в правом подреберье, сочетающиеся с парезом кишечника, симптомами раздражения брюшины - острая правожелудочковая недостаточность,
- острые боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашле - инфаркт легкого;
- бледность кожных покровов, которые приобретают пепельный оттенок; выраженный цианоз чаще имеет место при массивной ТЭЛА;
- коллапс, чем он более выражен, тем массивнее ТЭЛА;
- могут наблюдаться церебральные нарушения - обморок, судороги, рвота, кома;
- кровохарканье (встречается в 1/3 случаев) - более поздний симптом, свидетельствующий о развитии инфаркта легкого, чаще всего формирующегося на 2-3 сутки после эмболизации.
Отсюда видны клинические трудности, так как специфических симптомов легочной эмболии не существует. Они зависят и от уровня эмболизации легочной артерии (наиболее манифестным является клиническая картина эмболизации крупного ствола легочной артерии) при проведении дифференциальной диагностики, которая включает в себя разграничение с инфарктом миокарда, острыми заболеваниями легких, нарушениями мозгового кровообращения.
Наиболее характерные ЭКГ признаки тромбоэмболии легочной артерии
• Неполная/полная блокада ПНПГ
• Амплитуда зубца S в отведениях 1 и aVL больше 1,5 мм
• Смещение переходной зоны V5
• В отведениях III и aVF , но не во II, глубокий зубец Q , но не широкий (меньше 0,03)
• ЭОС больше 80 град, или промежуточная ось
• Низкий вольтаж в отведениях от конечностей
• Инверсия зубца Т в отведениях III и aVF или в V1-V4
• Патогномоничный признак QIII, SI
• Признаки острой перегрузки правых отделов (правограмма, высокоамплитудный зубец Р). Они достоверно чаще наблюдаются при эмболии ствола легочной артерии, чем при поражении долевых или сегментарных ветвей
Наиболее характерные эхокардиографические признаки тромбоэмболии легочной артерии:
• Непосредственная визуализация тромба (редкая находка)
• Дилатация ПЖ
• Гипокинез ПЖ (с сохранением сократимости верхушки) Рентгенологические признаки тромбоэмболии легочной артерии малоспецифичны. Наиболее характерными являются симптомы острого легочного сердца.
Ангиографическое исследование является «золотым стандартом» в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. Наиболее характерным признаком является дефект наполнения в просвете сосуда; другой прямой признак - «ампутация» сосуда, т.е. обрыв его контрастирования. Косвенные симптомы - расширение главных легочных артерий, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом «мертвого или подрезанного дерева»), деформация легочного рисунка, отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.
Из лабораторных исследований в дифференциальной диагностике может помочь определение активности аминотрансфераз сыворотки и креатинфосфокиназы, которая при тромбоэмболии легочной артерии не изменяется.
Летальность среди нелеченных пациентов достигает 40%, в то время как при своевременной терапии она не превышает 10%.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии должно быть направлено:
- во-первых, на улучшение (нормализацию) перфузии легких;
- во-вторых, предотвращение повторной ТЭЛА, отсюда на выявление причины эмбологенного тромбоза. Мы же хотим отметить, что при возникшем подозрении на ТЭЛА диагностический и лечебный процессы должны идти параллельно и необходима активная антикоагулянтная терапия, ибо только она может спасти жизнь больного. Дальнейшее наблюдение за больными и их обследование при проведении лечения позволит уточнить диагноз. Общие мероприятия включают:
- строгий постельный режим (предупреждение рецидива ТЭЛА);
- катетеризация центральной вены для проведения инфузионной терапии;
- внутривенное болюсное введение гепарина (10000 ЕД.) с последующей антикоагулянтной терапией;
- ингаляция кислорода через носовой катетер;
- лечение кардиогенного шока.
В дальнейшем ведение таких больных должно проводиться в блоках интенсивной терапии и решаться вопрос о хирургических методах коррекции, в зависимости от локализации тромба, характера и выраженности нарушений легочной перфузии и гемодина-мических нарушений.
Экстренная терапия тромбоэмболии легочной артерии состоит во внутривенном капельном введении фибринолитиков - терапии, не имеющей абсолютных противопоказаний, завершающейся гепаринизацией.
Широкие возможности в лечении тромбоэмболических осложнений, в том числе и ТЭЛА, связывают с применением стрептазы (стрептокиназы) через катетер, введенный в легочную артерию. При эмболии крупного ствола легочной артерии эффективны хирургические методы лечения.
Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА
