Повреждение диафрагмы. Первая помощь при повреждениях диафрагмы.
1. Травматический разрыв диафрагмального нерва (нервов) или разрыв одного (или обоих) купола диафрагмы может привести к внезапному прекращению дыхания. Многие диафрагмальные расстройства могут протекать бессимптомно либо с прогрессирующим диспноэ, которое усугубляется в положении лежа, когда органы брюшной полости сдвигают оба купола диафрагмы в сторону головы. Расстройство функции диафрагмы следует подозревать у больных, которые не могут дышать самостоятельно без ИВЛ, поскольку клинически значимые или субклинические формы нарушения функции куполов диафрагмы осложняют, вероятно, многие виды дыхательной недостаточности.
2. Недостаточность или дисфункция куполов диафрагмы приводит к мобилизации во время вдоха других дыхательных мышц; в том числе наружных межреберных и шейных мышц. Отсутствие движения вверх—вниз одного из куполов отражается в отсутствии бокового смещения соответствующей половины грудной клетки. Если это движение отсутствует у обоих куполов, то сокращение остальных дыхательных мышц создает отрицательное давление в плевральной полости, подтягивающее во время вдоха куполы диафрагмы в сторону головы, что в свою очередь создает отрицательное внутрибрюшное давление, из-за чего брюшная стенка вместо движения наружу втягивается внутрь. Это парадоксальное движение брюшной стенки может быть не замечено врачом у пациента, находящегося в положении стоя, так как оба купола диафрагмы будут пассивно опускаться при вдохе, а у больного, находящегося в положении лежа, вдох приводит к проявлению феномена.
3. У 20% здоровых людей на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции можно обнаружить, что правый купол диафрагмы проецируется на плоскость, уровень которой колеблется от верхнего края пятого ребра до шестого межреберного промежутка по передней стенке грудной клетки. Левый купол диафрагмы расположен ниже, чем правый, на расстоянии, составляющем от половины до одного межреберного промежутка. Экскурсия куполов диафрагмы при максимальном вдохе составляет от 3 до 6 см.
4. Грыжевое смещение органов брюшной полости может произойти через врожденный дефект в пояснично-реберном треугольнике либо в результате травматического разрыва, обычно при тупой абдоминальной травме. Чаще встречаются повреждения левого купола, возможно, благодаря тому, что печень защищает правую половину диафрагмы.
5. Эвентрацией называют врожденную аномалию, заключающуюся в нарушении развития мышц части купола, одной или обеих половин диафрагмы; обычно встречается лишь на левой стороне. Односторонний паралич наступает в результате нарушения проводимости диафрагмального нерва на стороне нарушения. Это состояние может быть идиопатическим, но чаще всего встречается при травме, оперативном вмешательстве или неопластическом заболевании. У взрослых односторонний паралич не нарушает или нарушает незначительно дыхательную функцию, кроме случаев, когда присоединяется другое заболевание, например пневмония; лечение требуется лишь по поводу второго заболевания. В то же время у новорожденных парадоксальный сдвиг парализованного купола диафрагмы в сторону головы может приводить к развитию дыхательной недостаточности.
6. Обнаруживаемые во время флюороскопии или ультразвукового исследования отсутствие смещения или смещение в сторону головы одного либо обоих куполов в ответ на резкое инспираторное движение (втягивание носом воздуха) могут встречаться при самых различных легочных плевральных и субдиафрагмальных расстройствах. Диагностическим критерием паралича диафрагмы служит ее парадоксальная экскурсия как минимум на 2 см в сторону головы при резком вдохе.
7. Двусторонний паралич диафрагмы может являться признаком мышечной слабости у больных с дыхательной недостаточностью самого различного генеза. Двусторонний паралич также может быть следствием повреждения шейного отдела спинного мозга на высоком уровне, проявлением генерализованного нейромышечного заболевания, например синдрома Гийена—Барре, либо возникать как изолированный феномен. В последних случаях паралич сам по себе служит причиной дыхательной недостаточности.
8. Так как при вдохе дыхательные мышцы сокращаются, а купола диафрагмы пассивно смещаются в сторону головы, и давление в плевральном пространстве, и давление в брюшной полости остаются отрицательными; следовательно, трансдиафрагмальныи градиент давления (ТДГ) не возникает. Измерение этого градиента посредством введения пищеводного и желудочного баллонов служит окончательным диагностическим тестом для распознавания двустороннего паралича диафрагмы.
9. Успешное лечение основного заболевания при расстройстве функции диафрагмы вследствие мышечной слабости обычно приводит к обратному развитию имеющихся нарушений. Паралич, возникший на фоне нейромышечного заболевания, обычно требует проведения длительной ИВЛ, чаще всего в режиме перемежающегося положительного давления. Для больных с неповрежденной мышцей диафрагмы следует рассмотреть возможность электрической стимуляции диафрагмальных нервов на уровне грудного или шейного отдела.
