Острый отек легких при высоком давлении в легочной артерии.
1. Диагноз острого отека легких на фоне повышенного легочного венозного давления может быть установлен на основе данных анамнеза и физикального обследования. В анамнезе иногда можно обнаружить факторы, способствовавшие острому отеку легких (например, жалобы на боль в груди, которая может быть отнесена на счет острой ишемии миокарда и дисфункции левого желудочка, или указания на недавно начавшуюся аритмию). Диагностическую концепцию, возникшую на основании клинических признаков отека легких, обычно подтверждает рентгенография грудной клетки, на которой можно обнаружить признаки отека легких и кардиомегалию. Иногда данные клинического обследования не позволяют сделать однозначного вывода; в этом случае для установления диагноза отека легких с повышенным давлением в легочной артерии необходимо провести измерение капиллярного давления заклинивания в ЛА.
2. Этиология острого отека легких с высоким давлением в легочной артерии зависит от лежащего в его основе заболевания сердца. Провоцировать отек легких могут заболевания, непосредственно отражающиеся на функции миокарда (ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, миокардит), врожденные или приобретенные пороки сердца (например, стеноз устья аорты или недостаточность аортального клапана, стеноз или недостаточность митрального клапана), аритмии сердца, выраженная анемия.
3. Коррекция гипоксемии проводится увеличением фракции кислорода в дыхательной смеси. При значительно выраженной дыхательной недостаточности может возникнуть необходимость интубации трахеи и проведения ИВЛ перемежающимся положительным давлением. Лечение аритмии в каждом конкретном случае заключается в медикаментозной терапии, кардиоверсии либо эндокардиальной стимуляции. Снижения давления в легочной артерии в первую очередь можно добиться введением диуретиков. Вводимый в/в фуросемид оказывает немедленный эффект благодаря дилатации вен еще до проявления его диуретического действия. Снижение преднагрузки также способствует уменьшению потребности миокарда в кислороде; морфин вводят в дозе 2 мг в/в, если значение среднего системного давления равно или более 70 мм рт. ст. При удовлетворительном уровне среднего системного давления снижения преднагрузки можно добиться в/в инфузией нитропруссида. Если лечение по такой схеме не приведет к улучшению состояния больного, следует начать в/в инфузию нитроглицерина; при неэффективности и этого препарата нужно рассмотреть возможность проведения внутриаортальной баллонной контрапульсации. При наличии показаний следует рассмотреть необходимость хирургического лечения, например аортокоронарного шунтирования.
4. Если среднее системное давление сохраняется на уровне менее 70 мм рт. ст., особенно у больного с низким сердечным выбросом, улучшить функциональное состояние миокарда можно в/в введением добутамина (при ЧСС 120 уд/мин) либо в/в введением дофамина (при ЧСС < 120 уд/мин). Показанием к применению контрапульсации является невозможность поднять среднее системное давление до уровня более 70 мм рт. ст. одной лишь медикаментозной терапией. Добившись повышения среднего системного давления более 70 мм рт. ст., следует начать в/в введение морфина или нитропруссида.
