В этой статье описана ургентная терапия часто встречающихся тахиаритмических состояний у больных в отделении интенсивной терапии. Лечение включает в себя устранение или коррекцию внешних факторов, таких как нахождение в сосудистом русле катетеров для мониторного наблюдения за показателями гемодинамики, токсическое действие лекарственных препаратов (дигиталис, хинидин), а также таких состояний, как гипокалиемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперкальциемия, гипомагниемия или гипогликемия. Необходимо принять все меры для ликвидации гипоксемии, гиперкапнии или метаболического ацидоза; развитие ишемии миокарда требует назначения нитроглицерина, снижения постнагрузки или внутриаортальной баллонной контрапульсации.
1. Ширина комплекса QRS отражает время деполяризации желудочков. Ширина комплекса QRS, равная 100 мс или менее, означает, что деполяризация произошла через нормальные проводящие пути системы Гиса—Пуркинье; в этом случае аритмия будет наджелудочковой. При QRS более 100 мс можно предположить наличие либо гетеротопного желудочкового водителя ритма, либо аберрантную деполяризацию желудочков с наджелудочковым водителем ритма и нарушением внутрижелудочковой проводимости. Наличие желудочкового водителя ритма можно распознать по наличию атриовентрикулярной диссоциации, расширению комплекса QRS более 140 мс либо по наличию сливных комплексов и захватов желудочков (эпизодического проведения к желудочкам предсердных импульсов). Неправильный ритм, исходящий из очага, расположенного в районе желудочков, свидетельствует либо о наличии фибрилляции желудочков, либо о множественных ранних желудочковых экстрасистолах. Ритм при желудочковой тахикардии может быть правильным или незначительно отклоняться от него.
2. Желудочковая фибрилляция или другие желудочковые аритмии, приводящие к гемодинамической нестабильности, являются угрожающими жизни состояниями и требуют неотложной дефибрилляции зарядом постоянного тока или кардиоверсии. После появления удовлетворительного ритма следует начать капельное введения лидокаина по 2 мг/мин и продолжать его в течение 24 ч. При стабильной гемодинамике можно попытаться до начала электроимпульсной кардиоверсии устранить аритмию введением новокаинамида, затем орнида (в дозе 5 мг/кг).
3. Наиболее частой разновидностью суправентрикулярной аритмии является мерцание предсердий. При нестабильности гемодинамики необходимо немедленное проведение электрической кардиоверсии. При стабильной гемодинамике в/в введение верапамила может способствовать восстановлению синусового ритма или снижению частоты сокращений желудочков. При неэффективности верапамила вводят анаприлин по 1 мг/мин в общей дозе не более 0,1 мг/кг. Однако эти препараты могут усугубить застойную сердечную недостаточность, и в этом случае необходимо применение дигиталиса. Если дигиталис не приведет к восстановлению синусового ритма, следует назначить хинидин перорально. Рефрактерное к консервативному лечению мерцание предсердий требует проведения кардиоверсии. Лечебная тактика при трепетании предсердий похожа на таковую при их мерцании, за исключением того, что при трепетании удовлетворительный эффект часто может быть получен от кардиоверсии разрядом меньшей энергии (25 Дж).
4. Нормальная длительность интервала Р—R служит признаком синусового ритма либо возбуждения по механизму "reentry" («повторного входа») в синоатриальном узле. Этиологическое лечение обычно приводит к устранению синусовой тахикардии; при неудаче назначают анаприлин. Изменения интервала P—R могут заключаться в его значительном укорочении или наложении зубца Р на комплекс QRS или интервал Q-T. Иногда для обнаружения зубца Р необходимо снять ЭКГ в отведениях по методу Lewis или с помощью пищеводного электрода. Изменения зубца Р при аритмии могут выражаться в изменении его формы или в инверсии. Стимуляция блуждающего нерва может перевести пароксизмальный суправентрикулярный ритм в синусовый, а также замедлить частоту сокращения желудочков при трепетании предсердий. Стимулировать блуждающий нерв можно при наложении холодного компресса на лицо, массажем каротидного синуса, введением эдрофония (10 мг, в/в) или повышением систолического давления до 150 мм рт. ст. с помощью вазопрессорных препаратов, например метараминола**.
5. Нормализация сердечного ритма при суправентрикулярных тахикардиях по типу "reentry" может быть достигнута введением анаприлина или метопролола. Аритмии при наличии дополнительных проводящих путей, например при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, требуют применения новокаинамида; веропа-мил или сердечные гликозиды при этой группе аритмий не показаны.
