Энцефалопатия. Первая помощь при энцефалопатии у больного.
1. Энцефалопатия - это нарушение сознания различной степени выраженности; нарушение процессов бодрствования и восприятия. Она может проявляться вялым состоянием, характеризующимся летаргией и гиперсомнией, или принимать форму двигательного делирио-зного возбуждения с повышенной тревожностью, признаками гиперактивности симпатической нервной системы (тахикардия, повышение артериального давления, лихорадка, дрожание), иногда с галлюцинациями. Часто встречается колебание уровня сознания.
2. В ходе проведения анализа крови, который может выявить специфическую причину энцефалопатии, определяют уровень глюкозы крови (гипогликемия, гиперосмолярная некетонемическая гипергликемия); электролиты плазмы (гипонатриемия); общий азот мочевины крови и креатинин (уремия); осмолярность (алкогольная интоксикация, гиперосмолярная некетонемическая гипергликемия); гемограмму (менингит, энцефалит, сепсис, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания); протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время (гепатаргия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания); а также содержание лекарственных веществ в крови (отравление седативными, антихолинергическими препаратами, опиатами и галлюциногенами).
3. Ввести глюкозу, тиамин и налоксон, даже если вы не предполагаете расстройство, при котором эффективны данные препараты. Улучшение состояния после введения глюкозы свидетельствует о гипогликемии; положительная динамика в результате введения тиамина (часто спустя несколько часов, иногда и дней) характерна для геморрагического полиоэнцефалита (энцефалопатия Вернике); восстановление сознания и дилатация зрачков после введения налоксона наблюдаются при наркотической интоксикации. При выявлении метаболического ацидоза следует предположить интоксикацию (салицилаты, метанол, паральдегид, этиленгликоль, фенформин, изониазид), уремию, сепсис или же эпилептический статус. Респираторный алкалоз встречается при септических состояниях, легочной инфекции, гепатаргии, а также отравлении салицилатами.
4. Если энцефалопатия развилась во время пребывания пациента в больнице, необходимо тщательно изучить лист назначений и историю болезни. Многие препараты, в том числе седативные, анальгетические, психотропные, антиаритмические, противосудорожные средства, противоопухолевые химиотерапевтические медикаменты, производные теофиллина, антипаркинсонические препараты и циметидин, часто приводят к энцефалопатии. Ранее существовавшие метаболические расстройства, так же как и системные инфекции, могут объяснить развитие энцефалопатии. Истощенное состояние больного может сопутствовать геморрагическому полиоэнцефалиту. Хирургические больные подвержены риску интраоперационной гипотензии или гипоксии, инфекционных осложнений и электролитных расстройств, а также интоксикации препаратами, которые вводились во время операции. Судороги, встречающиеся при энцефалопатии, свидетельствуют о наличии эпилептического статуса или судорожного состояния неясного генеза. Наконец, признаки травмы головы могут свидетельствовать о контузии мозга, субдуральной или эпидуральной гематоме.
5. Важнейшее значение имеет физикальное обследование. Определенные патологические признаки бывают характерны для конкретных нозологии: гипертермия (менингит, энцефалит, септические состояния, отравление антихолинергическими препаратами или галлюциногенами, абстиненция после длительного приема этанола или се дативных препаратов); гипотермия (интоксикация этанолом или седативными препаратами, гепатаргия, геморрагический полиоэнцефалит); угнетение дыхания (интоксикация этанолом, седативными или наркотическими препаратами); тахипноэ (гепатаргия, инфекция). Ригидность шейных мышц часто наблюдается при менингите или субарахноидальном кровоизлиянии. Точечные зрачки встречаются при интоксикации опиатами; широко расширенные зрачки являются следствием интоксикации атихолинергическими или симпатомимети-ческими препаратами. Нистагм определяется при интоксикации этанолом или галлюциногенами; отравление седативными препаратами и геморрагический энцефалит вызывают появление нистагма или офтальмоплегию. Асимметрия при исследовании двигательных рефлексов часто сопутствует внутричерепному кровоизлиянию, но может встречаться и при инфекционных поражениях ЦНС или метаболических расстройствах. Астериксис (тремор кистей рук) и миоклонус встречаются при многих метаболических расстройствах. Обнаружение крови в кале больного характерно для гепатаргии, осложненной кровотечением из желудочно-кишечного тракта.
6. Если после введения глюкозы, тиамина и налоксона, сбора анамнеза и проведения физикального обследования окончательная причина энцефалопатии не установлена, больному следует выполнить люмбальную пункцию (ЛП). Особенно важное значение ЛП приобретает у больных с лихорадкой, сепсисом или ригидностью шейных мышц. Исключение составляют больные с асимметричной симптоматикой при неврологическом обследовании, которым томографию головного мозга делают до проведения ЛП. Кроме решающей роли в диагностике инфекций ЦНС или субарахноидального кровоизлияния, исследование СМЖ является лучшим средством для диагностики гепатаргии (при этом определяется повышение уровня глутамина).
