Техника аблации. Чрескожная и лапароскопическая аблация
Высокочастотная аблация может выполняться как чрескожно, так и в ходе открытых или лапароскопических вмешательств. Ультразвуковой контроль позволяет вводить ВЧ-зонд точно в выбранную зону опухоли. Для оптимизации распространения электрической энергии процедуру следует проводить в определенной последовательности. Так использование оборудования компании RITA Medical Systems (генератора модели 1500 и зонда Star-burst XL) позволяет производить аблацию тканей в зоне диаметром 5 см. Для этого электроды сначала выдвигают на 3 см, нагревают ткани до 105 °С и поддерживают указанную температуру в течение 5 минут. Затем электроды выдвигают еще на 1 см и осуществляют воздействие на ткани при температуре 105 °С в течение 10 минут. На заключительном этапе процедуры электроды выдвигаются на 5 см, а воздействие при заданной температуре (105 °С) осуществляют в течение 20 мин. Новые алгоритмы позволят оптимизировать время процедуры, температуру и мощность воздействия.
В ходе процедуры ткани, расположенные в зоне аблации вокруг высокочастотного зонда, претерпевают ряд последовательных изменений. Энергия доставляется в ткани не за счет нагревания электрода, а за счет передачи электрического импульса. Плотность электрического тока наиболее высока вокруг электродов, поэтому первоначальная зона нагрева имеет форму клеверного листа. С течением времени первоначальные зоны нагрева сливаются в сферическую зону аблации до достижения равновесия между тепловой энергией, подводимой к тканям, и потерей тепла за счет кондукции и конвекции.
Процесс высокочастотной аблации контролируется посредством ультразвукового сканирования и постоянного измерения температуры, мощности импеданса. При нагревании до 45 °С в клетках происходит денатурация протеинов и нарушение целостности клеточных мембран за счет расплавления их липидной составляющей. Из денатурированных тканей выделяется азот в виде пузырьков, размер которых меньше размера клеток. При ультразвуковом сканировании пузырьки азота и некротизированные ткани визуализируются в виде гиперэхогенной зоны.
Наружные границы зоны аблации также дают гиперэхогенный сигнал.
Чрескожная и лапароскопическая аблация
Чрескожная и лапароскопическая ВТА имеют свои преимущества и недостатки. Чрескожная аблация может выполняться в амбулаторных условиях с использованием тех же основных приемов, что и чрескожная биопсия печени. Для чрескожнои ВТА отбирают контактных пациентов, способных периодически задерживать дыхание. Основным недостатком чрескожнои ВТА является отсутствие доступа к некоторым образованиям при чрескожном введении электродов. Кроме того. ВТА может быть противопоказана при наличии поверхностно расположенных образований, когда существует риск нагрева окружающих органов и структур. Осложнения чрескожной ВТА в целом совпадают с осложнениями чрескожной биопсии печени.
Лапароскопическая ВТА под контролем ультразвукового сканирования может выполняться более прецизионно благодаря тому, что по сравнению с чрескожными ультразвуковыми датчиками лапароскопические датчики позволяют лучше визуализировать образования небольшого размера. Кроме того, лапароскопический доступ позволяет провести полное диагностическое обследование брюшной полости. При лапароскопическом доступе возможен непосредственный визуальный осмотр окружающих структур и активная защита этих структур в процессе аблации. Одним из возможных осложнений является кровотечение в месте введения зонда в печень, которое легче распознается и устраняется при выполнении лапароскопической процедуры. Основными недостатками лапароскопической ВТА считаются необходимость использования общей анестезии и трудности при доступе к глубоко расположенным образованиям.
Наконец, можно использовать комбинированный подход, сочетающий в себе резекцию образований большого размера с высокочастотной аблацией глубоко расположенных и/или небольших образований. В последнем случае аблация производится под контролем интраоперационного ультразвукового сканирования.
В настоящее время изучается возможность применения ВТА при лечении злокачественных опухолей молочной железы, легкого, простаты и почек, а также метастазов в кости.
