Флюорохолангиография. Техника лапароскопической флюорохолангиографии
Исследованиями установлена эффективность использования лапароскопической ультрасонографии в различных случаях. Одним из самых ранних и наиболее широко изученных видов ее применения является исследование желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии. Флюорохолангиография — наиболее простой способ изображения желчного дерева как в случае открытой, так и в случае лапароскопической холецистэктомии. Исследования, выполненные в эпоху открытой холецистэктомии, подтвердили, что интраоперационная ультрасонография являлась чувствительным и неинвазивным методом обнаружения камней в просвете общего желчного протока. Недостаточность оснащения и обучения воспрепятствовала завоеванию этим подходом широкого признания. В лапароскопическую эпоху возобновился интерес к обнаружению камней общего желчного протока при выполнении ультрасонографии желчного дерева.
Описан опыт 300 лапароскопических холецистоэктомий, во время которых предпринимались и ультрасонографическое и флюорохолангиогра-фическое исследование. После установления троакара, но до рассечения треугольника Кало, выполнялось лапароскопическое ультрасонографическое исследование внепеченочных желчных протоков. Такой систематический метод, основанный на определении анатомических ориентиров, позволяет другим клиницистам воспроизвести методику сканирования.
Вначале, для подтверждения наличия камней и гарантии правильности настройки ультразвукового аппарата визуализируется желчный пузырь. Следующее позиционирование датчика выполняется для получения поперечного вида портальной триады на уровне отхождения пузырного протока. Приблизительно в двух третях случаев пузырный проток может четко прослеживаться до места впадения в общий желчный проток. Структурные составляющие портальной триады можно дифференцировать, полагаясь на их ультрасонографические признаки и анатомические взаимоотношения.
Общий желчный проток расположен кпереди и латерально и обычно выглядит как тонкостенная структура с анэхогенным просветом. Воротная вена расположена кзади и медиальнее. Медленный кровоток в этом сосуде проявляется искрением в просвете сосуда, обусловленным отражением ультразвукового луча от небольших групп клеток крови. При несильном надавливании ультрасонографическим датчиком и общий желчный проток и портальная вена легко сжимаются, что заметно отражается на их изображении.
Анатомическое расположение печеночной артерии вариабельно, поскольку на всем пути следования в портальной триаде ее ход извилист. На уровне бифуркации протока и портальной вены артерия в типичных случаях располагается между этими структурами. Для нее характерна пульсация и отсутствие компрессии при легком надавливании. Нижняя полая вена визуализируется глубже портальной триады. Эта крупная структура проявляет типичную А- и V-волновую пульсацию и легкосжимаема.
Для облегчения идентификации общего желчного протока переместите датчик краниальнее по ходу портальной триады. Затем передвиньте датчик дистальнее вниз от общего желчного протока и продолжайте движение в дистальном направлении до сфинктера Одди и двенадцатиперстной кишки. Как только внепеченочная часть протока будет визуализирована в поперечной плоскости, переориентируйте датчик, чтобы выполнить ее продольное сканирование.
