Первичный гемолиз. Механизм гемолиза при отравлении гемолитиками
В отличие от гемолитических состояний, развивающихся как вторичные явления (после предварительной деструкции гемоглобина метгемоглобинобразователями), существует так называемый первичный или внутрисосудистыи гемолиз, характерный для воздействия ряда соединений. К ним относятся мышьяковистый водород, нафталины, фенилгидразин, гидроперекись изопропилбензола и некоторые другие соединения, в частности уксусная эссенция.
Механизм первичного гемолиза под влиянием ядов крови бывает двояким. Повреждающим действием непосредственно на оболочку эритроцитов обладают мышьяковистый водород, нафталины и некоторые другие соединения. Как правило, наряду с блокадой SH-групп мембраны блокируются SH-группы молекулы гемоглобина и снижается уровень восстановленного глютатиона, который играет важную роль в поддержании стабильного состояния структуры мембраны эритроцитов. Содержание Г-SH может снижаться за счет окисления его гемолитиком, угнетение его синтеза, увеличения распада или дисбаланса ферментных систем, регулирующих его уровень в клетке. Во всех этих случаях возможно развитие гемолиза.
Глубинный механизм гемолиза в случае блокады фермента Г-6-ФДГ и как следствие падение уровня Г-SH заключается в следующем. Помимо того что Г-SH поддерживает стабильность сульфгидрильных структур гемоглобина и белков оболочки эритроцитов, он еще обеспечивает нормальное протекание реакции гликолиза, поскольку многие ферменты гликолиза содержат сульфгидрильные группы и поэтому нуждаются в Г-SH. Падение уровня Г-SH в эритроците может привести к торможению в нем гликолиза, к падению содержания АТФ, что в свою очередь нарушает функционирование "натриевого насоса". Последнее приводит к потере внутриклеточного калия и проникновению в эритроцит натрия и воды.
Такой сдвиг ионного равновесия вызывает набухание эритроцита, его разрушение и в конечном итоге гемолиз.
Поскольку мышьяковистый водород является классическим гемолитиком, вызывающим первичный внутрисосудистый гемолиз за счет блокады SH-групп мембраны эритроцитов, целесообразно списать на его модели клинику интоксикации гемолитиками с таким типом действия.
Выраженность клинических симптомов интоксикации мышьяковистым водородом зависит от тяжести интоксикации. При легких формах острой интоксикации симптоматика в основном не отличается специфичностью. Она характеризуется общей слабостью, головной болью, тошнотой, незначительным ознобом. Специфическим признаком служит иктеричность склер. При выраженных формах отравления, как правило, имеет место про дромальный период, длящийся от 2 до 8 ч, несмотря на процесс гемолиз» который начинается непосредственно после поступления яда в организм. Это состояние сменяется периодом бурно прогрессирующего гемолиза, который сопровождается цианозом, усилением иктеричности склер, появлением иктеричности кожи, болями в эпигастрии, правом подреберье и пояснице на фоне нарастающей слабости, головной боли, тошноты, рвоты темно-оливковыми массами из-за примеси желчи (в особо тяжелых случаях с появлением крови), подъема температуры. Одновременно моча приобретает темно-красный цвет за счет гемоглобинурии. Иногда гемоглобинурия фиксируется как первый признак интоксикации. Кровь приобретает темно-красную окраску, а плазма становится розовой. Стул при этом жидкий, кровянистый. В ряде случаев гемолиз развивается настолько бурно, что количество эритроцитов падает до 1 млн/мм3 и даже ниже; также падает уровень гемоглобина, иногда до 5 г%. Продукты гемолиза стимулируют эритропоэз что приводит к ретикулоцитозу до 200—500%о. При этом появляются эритроциты с базофильной пунктацией, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз до 15—25 тыс/мм3 со сдвигом влево, иногда лимфо- и эозинопения. Возможно появление миелоцитов, СОЭ ускорена (22—50 мм/ч), уровень SH-групп в крови падает.
Бурный распад эритроцитов приводит не только к гемоглобинурии, но и к протеинурии с развитием олигурии, анурии, азотемии и других признаков почечной недостаточности, что обусловлено закупоркой почечных канальцев продуктами деструкции эритроцитов. Недаром А.М.Рашевская и Л.А.Зорина специально выделяют почечный синдром при интоксикации мышьяковистым водородом.
В связи с гемолизом также грубо нарушается пигментный обмен с развитием билирубинемии первоначально за счет непрямой фракции, а в последствии при нарушении пигментной функции печени и за счет прямой фракции. Гипербилирубинемия приводит к появлению желтухи, которой предшествует желтовато-бронзовая окраска кожи на фоне повышения температуры тела до 38—39 С. Вовлечение в патологический процесс печени, что обычно происходит на 3—5-е сутки, приводит к увеличению ее размеров, болезненности и появлению явных симптомов нарушения функции.
Летальный исход при острой интоксикации мышьяковистым водородом может наступить в ранние сроки от кислородного голодания, вызванного стремительным гемолизом ("аноксемическая смерть"). В более поздние сроки смерть наступает вследствие почечной недостаточности при явлениях олигурии и даже анурии ("смерть в подостром периоде"). Морфологически выявляется разной степени отек слизистых оболочек полости рта, дыхательных путей, легких, мозга. В почках — скопление распавшихся эритроцитов, в тяжелых случаях — явления некроза почек и гломерулонефрита в печени — скопление гемосидерина в клетках РЭС, в селезенке — атрофия фолликулов, нервные клетки в состоянии отека при наличии дистрофических изменений, также мелких кровоизлияний и нейронофагии.
В эксперименте на животных при однократном и повторном поступлении и мышьяковистого водорода проявления интоксикации аналогичны таковым у человека и также сопровождаются развитием гемолитического состояния со всеми вытекающими из него последствиями.
