Амебный кератит. Диагностика и лечение амебного кератита
Амебный кератит - вызываемое акантамебами заболевание, возникающее преимущественно у пациентов, нарушающих правила пользования контактными линзами.
Возбудитель - свободноживущие амебы рода Acanthamoeba (A. griftini и др.), обитающие в открытых пресноводных бассейнах.
Заболевание возникает у людей, не соблюдающих правила пользования контактными линзами: купание в открытых водоемах при неснятых линзах или использование для промывания линз самостоятельно изготовленных растворов. Амебный кератит распространен повсеместно, встречается с частотой 1,56-2,01 на 1 млн пользователей контактными линзами.
Инвазия развивается у пользователей контактными линзами при наличии микротравм роговицы, через которые происходит внедрение акантамеб, вызывающих развитие смешанного инфильтрата с неоваскуляризацией роговицы. В очагах поражения обнаруживаются трофозоиты и цисты акантамеб. Деструктивные изменения связываются с прямым действием на роговицу лизирующих факторов амеб. Кольцевидные роговичные инфильтраты могут быть связаны также с иммунокомплексными депозитами и неспецифическими факторами.
Роль реакций клеточного или гуморального иммунного ответа в развитии воспаления сомнительна в связи с отсутствием в роговице антигенпрезентирующих клеток.
Установлена возможность персистирования в акантамебах Legionella spp., Burkholderia pickettii и других бактерий, которые могут способствовать прогрессированию поражений. Наряду с этим нередко развивается асептическое воспаление заднего сегмента глаза, ухудшающее прогноз болезни.
Начальные проявления амебного кератита сопровождаются чувством инородного тела в глазу с последующим жжением и слезотечением, фотофобией, блефароспазмом. Возникает конъюнктивит, снижение остроты зрения.
Ранним симптомом акантамебного кератита является образование древовидных изменений роговичного эпителия.
Акантамебные поражения роговицы имеют сходство с заболеваниями герпетической или бактериальной этиологии, в связи с чем многие пациенты в начале болезни получают разнообразную и многомесячную противовирусную и антибактериальную терапию.
У многих больных развиваются спонтанные ремиссии, которые часто расцениваются как положительный эффект антимикробной терапии, что в еще большей степени утверждает ошибочное представление о характере болезни.
В последующем у большей части больных развивается ирит, формируется характерный кольцевидный инфильтрат вокруг роговицы, в половине случаев отмечается катаракта и иногда гипопион. Описаны нодулярный склерит, передний увеит и повышение внутриглазного давления.
Ранними характерными симптомами амебного кератита являются точечные стромальные инфильтраты и древовидные изменения роговичного эпителия без изъязвлений. При микроскопии влажных соскобов или биоптатов роговицы обнаруживаются подвижные трофозоиты Acanthamoeba, в обработанных специальными фиксаторами препаратах при окраске гематоксилин-эозином по Giemsa, Wright выявляются трофозоиты и цисты акантамеб. Возможно выделение культуры возбудителя при посеве материала на кровяной агар или агар с культурами Е. coli или Е. larogenes.
При отрицательных результатах целесообразно культуральное исследование контактных линз.
Эффективно применение иммунофлюоресцентных методов идентификации акантамеб в патологическом материале, разрабатывается PCR-диагностика.
Лечение. Наилучший эффект достигается при начале лечения в период возникновения древовидных поражений роговицы. Применяют местно 1% миконазола нитрат, 0,1% раствор пропамидина изетионата (Propamidine isethionate) и неоспорин (Neosporin) 9 раз в сутки с 15-60-минутными интервалами в течение 3-4 нед. Высокоэффективно сочетание пропамидина с 0,15% Dibrompropamide (капли) каждые 4 ч,с Polyhexamethyl biguanide или с Chlorhexidin. Раннее лечение позволяет избежать кератопластики, которая становится необходимой в поздних стадиях процесса.
Профилактика. Применение для промывания контактных линз только официнального раствора «Benzalkonium chloride-preserved saline» или растворов, содержащих тимеросал (Thimerosal). Перекись водорода или приготовленные в домашних условиях растворы не уничтожают амеб. Не рекомендуется купаться с неснятыми контактными линзами.
