Механизм развития легионеллеза. Легионеллезная пневмония
Легионеллы могут внедряться в клетки альвеолярного эпителия или входить в состав клеток инфильтрата и альвеолярных макрофагов. Инфильтрат и фибрин располагаются в терминальных бронхах. Закономерно в патологический процесс вовлекаются сосуды, что приводит к нарушению микроциркуляции и возникновению респираторного дистресс-синдрома.
В случаях внутриклеточного размножения легионелл с последующим разрушением клеток происходит быстрое прогрессирование заболевания. При малой инфицирующей дозе и полноценной реактивности организма происходит лизис бактерий. Возможно внутриклеточное паразитирование легионелл, что определяет затяжное течение инфекции и возможность рецидивов.
В случаях легионеллеза, протекающего в виде острого респираторного заболевания, основное количество легионелл задерживается в слизистой оболочке бронхов и трахеи. В результате активации защитных реакций, включая фагоцитоз, систему интерферона, инфекция не попадает в легочную ткань, ограничивается воспалением верхних отделов респираторного тракта. Происходит санация организма.
При высокой вирулентности легионелл и неполноценности иммунного ответа возможно проникновение возбудителя в кровь и генерализация инфекции. Гибель легионелл в крови и очаге инфекции приводит к эндотоксинемии и токсическому поражению ЦНС, почек, печени, костного мозга, при тяжелом течении — развитию ИТШ.
Патоморфологические изменения при легионеллезе максимально выражены в легких, в которых обнаруживаются очаговые и сливные участки консолидации легких, иногда с абсцедированием. Характерны признаки диффузных альвеолярных повреждений и фибринозно-гнойной пневмонии.
Клинические проявления легионеллеза разнообразны от субклинических, стертых до манифестных форм, протекающих в виде острого респираторного заболевания или пневмонии.
Инкубационный период продолжается от 2 до 11 дней.
Легионеллезная пневмония
Заболевание начинается остро, возможно с продромальных явлений — недомогания, разбитости, миалгий, головной боли, головокружения. На 2-3-й день температура тела с ознобом повышается до 40 °С и более. Одновременно появляется кашель, боли в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха, стеснения в груди, одышка. Кашель сначала непродуктивный, с выделением скудной слизистой мокроты, часто с прожилками крови, затем усиливается, мокрота становится гнойной. Объективно у больных выслушиваются хрипы в легких, шум трения плевры. Рентгенологически выявляют пневмонию, чаще в нижних долях легких с вовлечением плевры. Рассасывание инфильтрата происходит медленно, в течение нескольких недель. Редко выявляют абсцессы легких.
При тяжелых формах инфекции могут быть спутанность сознания, галлюцинации. Возможно появление рвоты, водянистой диареи. У части больных обнаруживают признаки поражения печени — незначительное повышение в крови уровня билирубина и активности аминотрансфераз. При прогрессировании заболевания нарастают острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. При благоприятном течении заболевания постепенно купируются основные клинические проявления ив период реконвалесценции длительно сохраняется астения.
В гемограмме обнаруживают умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ значительно увеличена.
Осложнения. Тяжелые формы осложняются острой дыхательной недостаточностью, ИТШ с вторичной острой почечной недостаточностью, суперинфекцией.
Острое респираторное заболевание. Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 38-40 °С, головной боли и мышечных болей. Больных беспокоит сухой кашель, боли и саднение в горле. Характерны беспокойство, снижение памяти, головокружение. Могут быть экзантема, боли в животе, редко — рвота. Заболевание продолжается 3-5 дней. Течение доброкачественное, осложнения не характерны.
Возможно развитие легионеллеза как внутрибольничной (нозокомиальной) инфекции.
При эпидемических вспышках легионеллезной пневмонии летальность достигает 15-20%, у больных с иммунодефицитными состояниями — 50%. При респираторной инфекции прогноз благоприятный.
Клиническая диагностика трудна. Для верификации диагноза применяют серологические и микробиологические методы. Специфические антитела появляются в крови больного с конца первой недели и максимальные титры выявляют к 5-й неделе заболевания. Для их определения применяют НРИФ и реакцию микроагглютинации, диагностическое значение имеет увеличение титров антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток.
В смывах бронхов и трахеи, мокроте, плевральном экссудате, пробах из внешней среды обнаруживают легионеллы методом прямой иммунофлюоресценции, ИФА, РИА и путем посева на специальные искусственные среды.
Дифференциальный диагноз проводят с пневмониями другой этиологии, гриппом, острыми респираторными вирусными инфекциями, орнитозом, микоплазмозом, Ку-лихорадкой, брюшным тифом.
Этиотропное лечение заключается в применении антибактериальных препаратов в соответствии с формой тяжести в адекватных дозировках и формах введения. Основным средством лечения легионеллеза является эритромицин, при тяжелых формах в комбинации с рифампицином. Легионеллы чувствительны также к фторхинолонам (офлоксацин, ципрофлоксацин).
Патогенетическая терапия включает дезинтоксикационные, десенсибилизирующие и симптоматические средства, лечение кислородом и физиотерапевтические мероприятия. По показаниям применяют противошоковую терапию, ИВЛ.
Предупреждение инфекции достигается выявлением источника— резервуара инфекции (контроль за кондиционированием воздуха, водоснабжением бассейнов, душевых установок и др.) и его обеззараживанием.
