Лимфаденопатия при туляремии. Поражение лимфатических узлов при мононуклеозе
Помимо типичных случаев, встречаются висцеральные формы туляремии, сопровождающиеся увеличением трахеобронхиальных и мезентеральных ЛУ, что явилось основанием для выделения легочной и абдоминальной форм туляремии, диагностика которых без учета эпидемиологического анамнеза (участие в обмолоте зерна, питье воды из заболоченных водоемов и др.) представляет большие трудности. Особенно трудны для диагностики случаи увеличения мезентериальных ЛУ, сопровождающиеся сильными болями в животе, что требует дифференциального диагноза с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Встречаются и другие атипично протекающие формы туляремии. Несколько лет назад мы наблюдали в поликлинике молодого мужчину, жителя Москвы, находившегося на сельхозработах в Тульской области, у которого на фоне кратковременной субфебрильной температуры появились язва на кончике языка и увеличенный сублингвальный ЛУ величиной с крупную горошину, эластической консистенции, плотный, чувствительный при пальпации. Диагноз этой необычной и редкой локализации туляремийного лимфаденита подтвержден серологически.
Реакция агглютинации с туляремийным диагностикумом была положительной в титре 1:200. Положительной оказалась и внутрикожная проба с тулярином
Существенное преобладание в клинической картине болезни полиадении нетипично для чумы и туляремии, но характерно для целого ряда других инфекционных болезней. В отличие от рассмотренных бубонных форм чумы и туляремии при них не бывает нагноения ЛУ, размеры их гораздо меньше, они менее болезненны, а локализация, как правило, двусторонняя. В основном это заболевания вирусной этиологии Наиболее часто множественное поражение ЛУ(полиадения) наблюдается при инфекционном мононуклеозе В этом случае пальпируются прежде всего увеличенные ЛУ заднешейной группы позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы или реже спереди от нее, а также под нижней челюстью. В меньшей степени увеличены подмышечные, локтевые, паховые, трахеобронхиальные и другие висцеральные ЛУ.
Размер лимфатических узлов на шее от фасоли до грецкого ореха, очень редко больше, другие группы ЛУ гораздо меньших размеров. Они обычно эластической консистенции, умеренно болезненные или слегка чувствительные при пальпации, не спаянные между собой, с кожей и окружающими тканями, без гиперемии кожи над ними, они подвижны; нет явлений периаденита, что характерно для туляремийного и особенного чумного бубонов. Увеличение ЛУ при мононуклеозе сохраняется до 3-4 недель и более, несколько месяцев и даже до года, но по сравнению с острой стадией болезни размеры их значительно уменьшаются. Иногда больной мононуклеозом связывает начало своего заболевания с увеличением ЛУ.
У большей части больных заболевание начинается остро, с высокой температуры (до 39-40°С), головной боли, миалгии, боли в суставах. Позднее присоединяются боль в горле и затруднение при глотании. Как правило, увеличены миндалины, которые покрыты легко снимающимся серовато-грязным налетом; возможны катаральное их воспаление, фолликулы и выпот в лакунах, иногда перитонзиллит, изо рта сладковато-приторный запах. На коже некоторых больных появляются полиморфные сыпи. Описаны случаи мононуклеоза с пустулезной сыпью на стопах и кистях, с наличием афтозного или пустулезного стоматита Печень и селезенка увеличены Иногда появляются быстро проходящая желтуха с умеренной гиперферментемией, поражение центральной и периферической нервной системы, изменение на ЭКГ по типу миокардита.
В периферической крови у больных инфекционным мононуклеозом с одинаковой частотой определяются нормоцитоз или лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, позднее появляются широкоплазменные лимфоциты. Количество тромбоцитов не изменено. РОЭ замедлена. В более поздние сроки определяется положительный монотест. Однако отрицательный монотест не противоречит диагнозу мононуклеоза, так как он может стать положительным в более отдаленные сроки или оставаться отрицательным на протяжении всего заболевания. Болезнь длится несколько недель, месяцев и иногда может продолжаться до года.
Исход благоприятный. В редких случаях возникают рецидивы мононуклеоза с возобновлением лихорадки, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии с соответствующими изменениями в периферической крови.
