Регидратационная терапия при ИБС. Объем инфузий при ишемической болезни сердца
При проведении регидратационной терапии больных с острыми кишечными инфекциями нередко возникают трудности, обусловленные различными причинами во-первых, наличием фоновых (сопутствующих) заболеваний; во-вторых, осложнениями острых кишечных инфекций; в-третьих, осложнениями регидратационной терапии.
Пищевые токсикоинфекции в значительном числе случаев могут быть фактором риска в развитии инфаркта миокарда. По данным Shapiro, развитие инфаркта миокарда у женщин в возрасте 35—64 лет в США наблюдалось у 0,1 % больных. По нашим данным, инфаркт миокарда у женщин той же возрастной группы, страдающих острыми кишечными инфекциями, в Московской инфекционной клинической больнице № 2 встречался в 4 раза чаще (0,4 %).
Причинами этого были гиповолемия, гемодинамические расстройства, повышенная вязкость крови, метаболический ацидоз, электролитные нарушения и диссеминированная внутрисосудистая коагуляция на фоне сохраняющейся интоксикации. При обследовании 37 923 больных с пищевыми токсикоинфекциями ИБС была выявлена у 1239 больных (3,3%), в том числе стенокардия — у 904 больных (2,4 %).
В последней группе прогрессирующая (нестабильная) стенокардия наблюдалась у 187 больных и спонтанная или особая (Prinzmetal) — у 8. Инфаркт миокарда развился в стационаре у 155 пациентов (0,4 %), страдавших пищевыми токсикоинфекциями (крупноочаговый — у 82, мелкоочаговый — у 73). У 96 больных (61,9 %) он развился в возрасте старше 60 лет. ИБС в анамнезе была у 128 пациентов (82,6 %).
Течение инфаркта миокарда у больных с острыми кишечными инфекциями имело некоторые особенности.
До сих пор бытует мнение об опасности внутривенного введения больших объемов жидкости лицам, страдающим острыми кишечными инфекциями, с сопутствующей ИБС. Как было установлено в эксперименте, при форсированном внутривенном введении полиионных кристаллоидных растворов через 20 мин после инфузии избыток циркулирующей плазмы составил лишь 5 %, общее периферическое сопротивление становилось ниже исходного на 33 %, АД нормализовалось.
При внутривенном введении больным с пищевой токсикоинфекцией раствора "Квартасоль" из расчета 40—60 мл на 1 кг массы тела с объемной скоростью 50—60 мл/мин лишь 8,8 % поступившей жидкости оставалось в сосудистом русле и объем циркулирующей плазмы отличался от исходного и контрольного статистически незначимо.
При этом 62,2 % введенной жидкости распределялось в интерстициальном пространстве, 17,7 % выделялось с испражнениями, рвотными массами, мочой, дыханием 11,3 % перемещалось во внутриклеточный сектор. Ю.В.Наточин (1976) отмечал, что "при форсированном введении большого количества натрия и воды можно ожидать чрезмерного натрия и гидроуреза, т.е. ответную реакцию больше физиологической".
Больным с ИБС проводились электрокардиографические исследования до и после лечения, при необходимости — в последующие дни и обязательно при выписке из стационара. Объем внутривенно вводимой жидкости определялся с учетом степени обезвоживания и массы тела больного.
Внутривенная инфузия кристаллоидных растворов проводилась со скоростью 60—70 мл/мин. Больные с обезвоживанием II степени получали растворы "Трисоль", "Квартасоль" или "Хлосоль" в объеме 2000— 4000 мл, а с обезвоживанием III степени — до 5500 мл. Осложнений и побочных явлений не наблюдалось. Из общего числа больных с пищевой токсикоинфекцией, страдавших ИБС, при поступлении в стационар 23 жаловались на выраженные ангинозные боли в области сердца с иррадиацией в левую лопатку, шею, левую руку. Болевой приступ обычно длился от 2 до 10 мин. У 45 больных лишь отмечали чувство тяжести в области сердца и стеснение в груди.
Все указанные пациенты до начала инфузионной терапии получали нитроглицерин, 3 из них в связи с отсутствием эффекта лечения нитроглицерином вводился подкожно 2 % раствор промедола. Инфузионная регидратационная терапия всем больным проводилась в полном объеме. У 2 больных во время инфузии и у 5 в течение последующих суток повторялись приступы стенокардии, которые были купированы нитроглицерином. Ни у одного из больных после инфузионной терапии мы не наблюдали ухудшения ЭКГ.
Учебное видео степени дегидратации по Покровскому и их коррекция
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь