Рожа нередко выявляется у больных, госпитализированных с диагнозом пищевой токсикоинфекции в связи с тем, что в клинической картине ее нередко может быть период, когда локальные изменения еще не проявились, а интоксикационный синдром выражен ярко. Выраженность интоксикационного синдрома при роже отмечена многими авторами, которые указывали, что интоксикация может предшествовать появлению локальных изменений, что наиболее характерно для рожи нижних конечностей. О выраженности абдоминального синдрома при этом сообщали В.Л.Черкасов (1986), H.Johnson, I.Pflug (1975).
Нами наблюдались 26 больных, госпитализированных в 1-й день заболевания с диагнозом пищевой токсикоинфекции, у которых в стационаре была диагностирована рожа (у 25 — нижних конечностей, преимущественно эритематозно-буллезная форма). У 23 больных заболевание было первичным, у 24 протекало в среднетяжелои и у 2 — в тяжелой форме. Начало болезни было острым. Озноб наблюдался у 24, повышение температуры тела от 38 до 40 °С — у всех больных. Беспокоила тошнота. Рвота до 5 раз в сутки была у 19 больных, 6—10 раз в сутки — у 5 и у 2 больных отсутствовала. Жидкий стул наблюдался у 5 больных (у 3 из них — от 6 до 10 раз в сутки). Стул был водянистым или типа жидкой каши без примеси слизи. Боль в области живота, преимущественно в эпигастрии, беспокоила 2 больных, тахикардия выявлялась у 21, артериальная гипотензия — у 14 больных. Местные изменения, патогномоничные роже, отмечались при первичном осмотре лишь у 5 пациентов. Через 24—36 ч после начала заболевания локальные изменения отмечались у 17, а через 36—48 ч — у 4 больных. Рвота, диарея, боль в области живота исчезли спустя сутки после проведения дезинтоксикационной терапии и лечения антибиотиками. При бактериологических исследованиях кала ни в одном из наблюдений патогенной флоры не выявлено.
Таким образом, трудности дифференциальной диагностики в данной практике были связаны с тем, что У части больных с рожей отмечается запаздывание локальных изменений, свойственных рассматриваемому заболеванию, и появляется позже ярко выраженного интоксикационного синдрома.
Тропическая малярия
На протяжении многих лет в нашу клинику госпитализируются больные с диагнозом пищевой токсикоинфекции, и у части из них выявляется тропическая малярия. По мнению И.А.Кассирского, клиническая картина болезни во многих случаях бывает настолько типичной для пищевой токсикоинфекции, что врачи становятся на ложный диагностический путь. В лихорадочной фазе, характеризующейся высокой температурой тела и ознобами, у больных могут выявляться диспепсические явления (тошнота, рвота, боль в области живота, жидкий стул), которые при тропической малярии связаны с высокой паразитемией и скоплением зараженных эритроцитов в капиллярах кишечника, в значительной степени с аллергической реакцией на поступление продуктов белкового распада — экзо- и эндогенных. При этом развиваются васкулит, нарушения микроциркуляции в сосудах кишечника и аноксия тканей. В основе диспепсических явлений при тропической малярии лежит ишемия кишечника, обусловленная спазмом мелких сосудов и закупоркой их зараженными эритроцитами.
По данным К.М.Лобан и Е.С.Полозок (1983), кишечные проявления тропической малярии чаще наблюдались у африканцев, чем у граждан нашей страны, несмотря на более тяжелое течение болезни у последних. Редко наблюдаемые диспепсические явления при тропической малярии у европейцев и более часто у местного населения Кении расцениваются как возможное участие в инфекционном процессе сопутствующих инфекций (дизентерия, амебиаз) и инвазий (шистосомоз). Не исключен и аллергический характер диареи, обусловленный выпотным процессом в слизистой оболочке кишечника при тропической малярии.
Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика между тропической малярией и пищевыми токсикоинфекциями в случаях, осложняющихся ИТШ. При этом выявляются синюшность кожного покрова, одышка, тахикардия, падение АД, тошнота, рвота, водянистый стул, гемоконцентрация, метаболический ацидоз, анурия. Решающее значение приобретает исследование крови на плазмодии малярии. Существенную помощь в установлении диагноза оказывают данные анамнеза и клинических исследований. Тропическая малярия выявляется не только в странах Африки и Юго-Восточной Азии, Латинской Америки, но и в некоторых республиках Средней Азии.
Для тропической малярии характерна лихорадка неправильного типа (продолжительность лихорадочной фазы — от 12 до 36 ч). Колебания температуры тела незначительные, ознобы и потливость могут быть слабовыраженными. Преобладают головная боль, боль в области живота, миалгии, рвота, диарея; иногда отмечается уртикарная сыпь. Пальпируются увеличенные печень и селезенка. В крови — лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, эозинопения, иногда — лимфоцитоз и моноцитоз. В мазках и толстой капле крови можно обнаружить паразитов в стадии кольца. Обнаружение гаметоцитов свидетельствует о длительности болезни.