Редкие причины пневмоний. Микоплазменные и хламидийные пневмонии
Пневмонии другой бактериальной этиологии встречаются гораздо реже, чем пневмококковые и стафилококковые. Стрептококковая пневмония клинически мало отличается от стафилококковой. Пневмонии, вызываемые грамотрицательными бактериями (кишечной палочкой, клебсиеллой), встречаются обычно у ослабленных больных. Клебсиеллезная пневмония имеет склонность к образованию микроабсцессов, иногда сопровождается желтухой и служит одним из проявлений клебсиеллезного сепсиса (септикопиемии).
Обращает на себя внимание резко выраженная реакция корней легких. При пневмонии, вызванной кишечной палочкой, иногда наблюдается клиническая картина, напоминающая крупозную пневмонию, но при этом обычно бывает двустороннее поражение легких. Пневмония, вызванная гемофильной палочкой, локализуется чаще в нижних долях легких. Возбудителями пневмоний могут быть также синегнойная палочка, протей, энтерококк.
Названные потенциально патогенные бактерии вызывают обычно пневмонии у ослабленных больных, страдающих тяжелыми заболеваниями (сахарным диабетом, болезнью сердца, почек и др.). При длительном лечении антибиотиками возможно развитие кандидозных пневмоний. Как правило они наслаиваются на текущие бактериальные или вирусные пневмонии. Развиваются постепенно, отягощая течение основного заболевания. Гораздо реже встречаются первичные грибковые пневмонии. Грибы рода Candida вызывают очаговые, сливные и интерстициальные пневмонии.
При них лихорадка может быть высокой гектической или длительной субфебрильной. Мокрота скудная, вязкая, иногда с примесью крови. Аспергиллезные пневмонии начинаются остро, протекают с высокой лихорадкой, болью в грудной клетке и кровохарканьем. Нередко они носят абсцедирующий характер, при них часты явления гнойного бронхита. Этиологическая расшифровка бактериальных пневмоний основана на результатах бактериологического исследования мокроты и серологических исследований с соответствующими антигенами возбудителей. Оправданы посевы крови, так как при ряде бактериальных пневмоний наблюдаются бактериемии. Достаточно трудно бывает верифицировать аспергиллезную пневмонию путем пробных лекарственных терапий. Во многом это бывает связано с применением не сертифицированных препаратов сомнительного происхождения.
Среди небактериальных первичных пневмоний наиболее частыми являются микоплазменные пневмонии, которые в отличие от упомянутых бактериальных пневмоний нередко имеют групповой характер. Микоплазменные пневмонии регистрируются в течение всего года, но наиболее часто поздней осенью и в начале зимы, что совпадает с увеличением количества острых респираторных заболеваний (ОРЗ). В этиологической структуре ОРЗ возбудитель микоплазмоза - Mycoplasma pneumoniae составляет иногда 5-10%.
При микоплазменной пневмонии инкубационный период от 8 до 35 дней. Она протекает в форме очаговой, сливной или интерстициальнои. Воспалительный процесс чаще локализуется в нижних долях легких. При перкуссии определяются небольшие зоны притупления легочного звука, над которыми выслушиваются влажные хрипы. Клиническая картина и течение заболевания варьируют от легких до очень тяжелых форм. У большинства больных начало заболевания острое. Лихорадка высокая, постоянного типа, с повторным познабливанием длится от 6 дней до 3-4 недель. У многих больных имеются насморк, боль в горле, в грудной клетке, а у некоторых - и в верхних отделах живота.
Выражена интоксикация (головная боль, миалгии, недомогание). Кашель вначале сухой, приступообразный, позднее становится влажным, со слизистой мокротой, иногда с примесью крови. Склеры инъецированы, возможны конъюнктивиты, фарингит, бронхит, поражение плевры. При рентгенологическом исследовании в легких обнаруживают неоднородные и негомогенные инфильтраты в виде небольших пятнистых или массивных затемнений с нечеткими контурами или нежных «облачков». У части больных инфильтрация распространяется от корня легкого к периферии в виде «веера». Для подтверждения диагноза микоплазмоза используют реакцию связывания комплемента (РСК) и реакцию иммунофлюоресценции с препаратами из мокроты, в которой возможно обнаружение микоплазменного антигена.
Пневмония при орнитозе - лишь одно из проявлений этого заболевания, протекающего с полиорганными поражениями. Выделяют пневмонический, гриппоподобный, тифоидный, менингеальный, смешанный и латентный варианты течения орнитоза (Ю.А. Ильинский). При всем полиморфизме симптоматики постоянно наблюдается поражение легких в разной степени. Инкубационный период при орнитозе чаще 7-14 дней, реже до 25 дней. Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры до 39-40°С, интенсивной головной боли, болей в пояснице и икроножных мышцах. Продромальные явления редки. Длительность лихорадки от 3 до 55 дней.
Физикальные явления со стороны легких слабо выражены, выслушиваются сухие и влажные хрипы. Кашель обычно сухой, со скудной мокротой, иногда с примесью крови, наблюдается одышка, в тяжелых случаях - цианоз. На рентгенограммах легких видно усиление легочного рисунка по типу интерстициальной пневмонии, уплотнение корней легких, увеличение лимфоузлов; позднее обнаруживают очаги затемнения от мелких до больших, облаковидных. В крови умеренный лейкоцитоз, нормоцитоз или лейкопения, анэозинофилия, увеличение РОЭ до 30-40 мм/ч. Распознаванию орнитоза помогает хорошо собранный эпидемиологический анамнез. Чаще всего выявляются бытовые (попугаи) или промышленные контакты с птицами. Иногда наблюдается семейный орнитоз (пситтакоз), протекающий под маской гриппа.
В одном из наших наблюдений (Б.П. Богомолов, Н.П. Кондратьева), когда семейная пара участвовала в захоронении заболевшего и погибшего попугая, жившего в их квартире, пневмония у жены протекала по интерстициальному типу с локализацией в прикорневой зоне справа, а у мужа был гриппоподобный вариант течения пситтакоза.
