Клинический анализ инфекционной болезни. Лабораторная диагностика инфекционной болезни
Стремление врача получить при осмотре больного сведения о возможно большем количестве симптомов болезни вполне закономерно, но этого может быть недостаточно для установления диагноза. Важно умение анализировать эти симптомы, сопоставляя их с ощущениями, получаемыми при осмотре больного, включая пальпацию живота (локализация боли, спазм, расширение кишки и т.п.) и аускультацию живота (характер перистальтики и др.). Безусловно, необходимым для диагностики острых кишечных инфекций является учет данных пищевого анамнеза (о характере и качестве пищевых продуктов, посещение ресторанов, кафе, дружеских застолий), а также прямых эпидемиологических данных (наличие случаев аналогичных заболеваний на работе или в семье).
Например, в Москве употребление блюд из курицы при недостаточной ее термической обработке, или яиц, особенно в свежем или непроваренном виде, в настоящее время почти в 100% случаев может привести к развитию сальмонеллеза, вызванного Salmonella enteritidis типа Д; источник инфицирования кур в широком масштабе и заражения от них больного всегда один (крысы). Поэтому диагноз сальмонеллеза в этом случае бывает очевиден при первом осмотре больного и требуется лишь формальное его лабораторное подтверждение. В случае отрицательного бактериологического исследования на сальмонеллез диагноз сальмонеллеза с полным основанием, при типичной его клинической картине, может быть установлен клинически.
При ряде заболеваний, особенно протекающих в стертых или атипичных формах, собранных симптомов и данных анамнеза может быть недостаточно для установления диагноза. В этих случаях стремятся получить дополнительные данные путем инструментального обследования больного (УЗИ, гастродуоденоскопия и колоноскопия), а также с помощью лабораторного обследования, включая проведение копроскопического и бактериологического анализов (копроскопия должна выполняться немедленно при получении материала от больного в теплом виде, а бактериологические исследования должны быть начаты сразу после его доставки в лабораторию). Лабораторный поиск возбудителя болезни должен проводиться с учетом характера клинических проявлений.
Для этого должна быть налажена тесная дружеская связь работы клинического отделения и лаборатории. В диагностически трудных случаях проводят биопробы на животных (например, при диагностике ботулизма, туберкулеза, неизвестных болезней). Постоянным объектом исследования является кровь больного с целью выяснения ее морфологического состава, биохимических отклонений от нормы (в соответствии с подозреваемым заболеванием), а позднее (к концу первой недели болезни) и проведение широкого спектра иммунологических исследований: определение разных видов антител (агглютинины, преципитины, комплементсвязывающие антитела) и других реакций, включая ПЦР, которыми располагает современная клиника.
Следует заметить, что врач не должен стремиться выполнить все возможные исследования, которыми располагает данное лечебное учреждение, а назначать проведение только тех анализов, которые сугубо необходимы для данного случая верификации предполагаемого диагноза. Необходимо приветствовать разумные ограничения назначения большого количества анализов. В диагностике ИБ, как и всякого другого заболевания, важен клинический опыт врача, который следует бережно накапливать, продолжая учиться всю жизнь. Недопустимо, однако, давать волю необоснованному врачебному воображению при установлении диагноза, при отсутствии конкретных симптомов и данных обследования больного. Принципу диагностики болезней на основе «мне кажется» не должно быть места.
Особенно большие трудности возникают при формулировке окончательного клинического диагноза болезни в случае неожиданного летального исхода, когда еще не проведено предполагаемое обследование данного больного. По многолетнему опыту могу утверждать, что в этих критических ситуациях должен быть взвешенный клинический подход к диагнозу и недопустимо вносить в структуру клинического диагноза «предположения», которые не имеют фактологического основания. Обычно они начинают приходить в голову в последние минуты при окончательном завершении развернутого клинического диагноза. Как неоднократно подчеркивал выдающийся клиницист-инфекционист второй половины XX столетия А.Ф. Билибин, клинический диагноз - понятие этапное.
Он может изменяться по ходу развития инфекционного процесса и появления тех или иных новых клинических проявлений и новых данных обследования больного. При длительном течении любой инфекционной болезни одни симптомы могут исчезать, а другие появляться. Динамика их может быть обусловлена развитием инфекционных осложнений, обострений сопутствующих заболеваний. В ряде случаев у тяжелых больных обнаруживают «неспецифические бактериемии», которые не позволяют еще ставить диагноз сепсиса, так как при них отсутствует характерная для сепсиса клиника. На текущую инфекционную болезнь, особенно при внутрибольничном нахождении больного, может наслаиваться другое инфекционное заболевание (суперинфекция), что требует не только адекватного лечения, но и изоляции больного в отдельную палату (бокс).
