Причины задержки полового развития у девочек. Гипер и гипогонадотропный гипогонадизм
Задержкой полового развития у девочек считают отсутствие телархе к 13 годам или увеличение периода между телархе и менархе свыше 5 лет. Первичную аменорею диагностируют, когда у девочки с развитыми вторичными половыми признаками отсутствует менархе к 16 годам. Необходимо учитывать как физические, так и психосоциальные аспекты, касающиеся пациенток и их родителей.
У большинства девочек с задержкой полового развития яичники вполне нормальные (эугонадный статус), а половое развитие отстает конституционально. Остальные девочки характеризуются гипогонадным статусом, их яичники в недостаточной степени секретируют эстрогены. Гипогонадизм может развиваться в результате яичниковой недостаточности (что обозначают термином гипергонадотропный гипогонадизм) или из-за того, что нормальные яичники не получают стимулов для секреции гормонов (гипогонадотропный гипогонадизм).
Гипергонадотропный гипогонадизм, часто обозначаемый как яичниковая недостаточность, — отдельная, наиболее частая причина задержки полового развития. Непременное условие, необходимое для постановки такого диагноза, — повышение концентрации гонадотропинов (как ФСГ, так и ЛГ).
Внутри этой группы наиболее часто встречают синдром Тернера (1 на 2000 живорожденных девочек). Кариотип — 45,Х или мозаичный, который может встречаться в 40-50% случаев дисгенезии гонад. Важно провести молекулярно-генетический анализ, так как наличие фрагмента Y-хромосомы (SRY) — фактор риска новообразований половых желез, таких как гонадобластома и дисгерминома.
Существует также несколько форм первичной и вторичной яичниковой недостаточности с полноценным набором половых хромосом. Чистая дисгенезия гонад, с кариотипом 46, XX так же как и синдром Свайра при кариотипе 46, XY, как правило, проявляется задержкой полового созревания. Курсы химиотерапии и/или лучевой терапии могут приводить к дисфункции гонад и задержке полового развития при нормальном гено- и фенотипе.
К другим причинам яичниковой недостаточности относятся аутоиммунный оофорит, галактоземия, синдром гонадотропин-резистентных яичников, недостаточность ферментов стероидогенеза, инфекции, мутации гена гонадотропинового рецептора. Аутоиммунные заболевания, ассоциированные с гипергонадотропным гипогонадизмом, включают тиреоидит Хашимото и болезнь Аддисона.
У больных с дефицитом 17а-гидроксилазы развиваются надпочечниковая недостаточность, артериальная гипертензия и недостаточность половых стероидов, в том числе андрогенов. Изредка у пациенток с синдромом гонадотропин-резистентных яичников присутствуют нормальных размеров яичники с множественными примордиальными фолликулами, не реагирующими на эндо- и экзогенные гонадотропины.
Гипогонадотропный гипогонадизм
Гипогонадотропный гипогонадизм диагностируют, если содержание гонадотропинов у девочек с задержкой полового развития соответствует детскому уровню. Это состояние развивается вследствие недостаточности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и дефицита ГнРГ. Наиболее частой причиной является конституциональная задержка развития.
Диагноз конституциональной задержки полового созревания — диагноз исключения. Костный и ростовой возраст (возраст, при котором рост находится в 50-й процентили в графике роста) отстают, в отличие от гипотиреоза, при котором костный возраст задерживается в большей степени, чем ростовой. К сожалению, единственным способом, позволяющим различить конституциональную задержку и идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм, служит динамическое наблюдение.
К центральным причинам гипогонадотропного гипогонадизма относятся опухоли головного мозга, синдром Каллманна, гипотиреоз и некоторые хронические заболевания (болезнь Крона, болезнь Кушинга, нервная анорексия, недостаточность питания). Возможна также гипофизарная этиология, например опухоль гипофиза или недостаточность гонадотропинов.