Начинать диагностику вторичной аменореи нужно с тщательного сбора анамнеза, чтобы среди множества фактов выявить возможные неочевидные признаки заболеваний, которые и привели к прекращению менструаций. Физикальное обследование в части случаев тоже может подсказать наиболее вероятную причину. Первичные лабораторные исследования — важный шаг не только для исключения физиологических причин аменореи (например, беременности), но и для распознавания различных нарушений гормонального статуса, часто при отсутствии симптомов или физикальных данных. Прогестиновый провокационный тест применяют для диагностики патологии генитального тракта и гипоэстрогенного состояния. Во время второго визита собирается достаточно информации для того, чтобы применить более целенаправленные диагностические тесты и сформулировать диагноз.
Сбор анамнеза при вторичной аменореи
Важнейшие моменты в сборе анамнеза у женщины с аменореей — история менструаций, сексуальная активность и применявшиеся средства контрацепции. Несколько лет нерегулярных менструаций заставляют заподозрить СПКЯ, но не исключают беременности. Некоторые современные средства контрацепции провоцируют ятрогенную аменорею.
У молодых женщин следует обращать внимание на диетические пристрастия и физические нагрузки. Впрочем, гипоталамическая аменорея чаще встречается у молодых женщин с пониженной массой тела, как и незапланированная беременность. Молодые женщины с аномальным кариотипом входят в группу повышенного риска развития преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН).
Патология генитального тракта развивается после перенесенных гинекологических операций, особенно после беременности. Однако если кровотечение после родов потребовало выскабливания, это может указывать на синдром Шихена. При сборе анамнеза необходимо выявлять симптомы эндокринных и соматических нарушений (сухость влагалища, связанная с ПЯН; галакторея на фоне гиперпролактинемии; интенсивный рост волос у женщин при СПКЯ). Соматические заболевания нередко имеют симптомы, ассоциирующиеся с вторичной аменореей, например ожирение, связанное с гипотиреозом и синдромом Кушинга. Угри и рост волос по средней линии живота могут быть признаками гиперандрогении, характерной для СПКЯ и ВГН.
Разумеется, многие из этих симптомов могут встречаться одновременно, что вызывает у клинициста соблазн преждевременно поставить диагноз пациентке, имеющей классическую симптоматику часто встречающегося расстройства. В свете этого важно, чтобы анамнез служил руководством к дальнейшему исследованию, а не к тому, чтобы пренебречь какими-либо деталями обследования.
Физикальное обследование при вторичной аменореи
Физикальное обследование нередко дает более или менее ясные указания на основные заболевания, ставшие причиной вторичной аменореи. У пациенток с СПКЯ часто отмечают рост волос на верхней губе, подбородке, груди и внутренней поверхности бедер. Эти признаки могут возникать еще до первой менструации, они характерны для врожденной дисплазии надпочечников. Внезапно появившийся и резко выраженный гирсутизм дает повод заподозрить существование опухоли яичников или надпочечников. Маленький рост и синдром Тернера — повод предположить ПЯН на генетической основе.
Эндокринные и соматические заболевания часто, хотя и не всегда, имеют типичную симптоматику. Галакторея при осмотре груди указывает на гиперпролактинемию, хотя галакторею обнаруживают лишь у трети женщин с повышенным содержанием пролактина. Синдром Кушинга часто ассоциируется с центральным ожирением, лунообразным лицом, абдоминальными стриями и «горбом буйвола».
Гинекологический осмотр бывает очень информативным у женщин с вторичной аменореей. При осмотре в зеркалах можно обнаружить стеноз шейки матки или атрофию влагалища, связанную с гипоэстрогенией. Бимануальное исследование позволит обнаружить увеличенную матку при беременности, реже — двустороннее увеличение яичников при СПКЯ. Как анамнез, так и физикальное обследование помогает наметить дальнейшее обследование. И хотя многие причины вторичной аменореи при физикальном обследовании не выявляются, оно необходимо для первичной диагностики.
Лабораторные исследования при вторичной аменореи
Всем пациенткам с вторичной аменореей назначают стандартный набор лабораторных исследований, включающий тест на беременность и определение содержания ТТГ, пролактина и ФСГ. Положительный тест на беременность потребует в дальнейшем определения ее локализации и жизнеспособности плода. Повышенные концентрации ТТГ и пролактина указывают на необходимость обследования пациентки соответственно на гипотиреоз и аденому гипофиза.
Результаты определения концентрации ФСГ необходимо соотносить с результатами других исследований. Повышенное содержание ФСГ — показание к дальнейшему обследованию на ПЯН. Нормальные или низкие показатели ФСГ характерны для пациенток с СПКЯ. У этих больных обычно возникают кровотечения после отмены препарата после теста с прогестином. При ги-поэстрогении, о которой свидетельствуют низкое количество эстрадиола в сыворотке крови и отсутствие кровотечения при прогестиновой провокации, низкое или нормальное содержание ФСГ — признак патологии, в свете чего показано обследование на гипоталамиче-ские расстройства.
Определение концентрации андрогенов показано женщинам с аменореей, а также при любых признаках гиперандрогении, например гирсутизма или угрей. Хотя у многих больных с СПКЯ отмечают умеренное повышение количества андрогенов, наиболее важно определение концентрации андрогенов у женщин с СПКЯ для исключения других причин гиперандрогенной аменореи, в первую очередь андроген-секретирующих опухолей яичников и надпочечников, синдрома Кушинга и поздних проявлений гиперплазии надпочечников.
У некоторых женщин с повышенным содержанием андрогенов симптоматика может быть минимальной. Эта сравнительно редкая ситуация может возникать у пациенток без признаков гипоэстрогении, у которых, тем не менее, не возникает кровотечения после теста с прогестином. В части случаев установить диагноз у таких больных удается при одновременном определении концентраций эстрадиола и андрогенов.
Тест с прогестероном при вторичной аменореи
Одним из первых шагов в диагностике вторичной аменореи традиционно бывает тест с прогестероном. При нормальной анатомии половой системы и нормальном количестве циркулирующих эстрогенов кровотечение обычно начинается после назначения синтетического или натурального прогестерона. Обычно используют:
• медроксипрогестерон 10 мг в день в течение 7 дней;
• в/м масляный раствор прогестерона 200 мг или микронизированный прогестерон 200 мг 1 раз в день в течение 7 дней.
Кровянистые выделения в любом объеме через 7 дней после последней дозы прогестина считают нормальной реакцией на прогестиновый провокационный тест.
В том случае, если кровотечение не наступает, показано дальнейшее обследование. Необходимо определить содержание ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови, что важно для исключения ПЯН или скрытой гипоталамической аменореи. Даже женщинам без клинических признаков избытка андрогенов необходимо провести анализ на общий тестостерон и дегидроэпиандростерон сульфат (ДГЭА-С), потому что высокое содержание андрогенов может приводить к атрофии эндометрия и таким образом препятствовать наступлению менструации.
Отсутствие кровотечения после теста с прогестероном может быть следствием дефицита эстрогенов синдрома Ашермана. Для того чтобы дифференцировать эти состояния, следует провести предварительное лечение пациентки эстрогенами (конъюгированными эстрогенами по 1,25 мг ежедневно от 6 до 8 нед), а затем повторить тест с прогестероном. Если и в этом случае менструации не появились, следует задуматься о том, что препятствием для менструации стал анатомический дефект.
Визуализационные методы при вторичной аменореи
Для визуализации органов малого таза чаще всего используют трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ). У женщин с вторичной аменореей этот подход часто оказывается неэффективным. У пациенток с СПКЯ обычно видны поликистозно измененные яичники, но отсутствие этого признака не исключает диагноза. Большинство анатомических нарушений, которые вызывают аменорею (например, внутриматочные синехии), не видны при УЗИ. Более точные результаты можно получить с помощью соногистерографии (СГГ) с введением изотонического раствора натрия хлорида в полость матки.
Для визуализации внутриматочных спаек обычно выполняют ГСГ. Тем не менее у женщин с вторичной аменореей ее следует проводить только в том случае, если в анамнезе есть указания на предрасполагающие факторы.
Инвазивная диагностика вторичной аменореи. Этиология вторичной аменореи обычно распознается без хирургических вмешательств. В некоторых случаях, когда методы визуализации полости матки можно трактовать неоднозначно, проводят диагностическую гистероскопию.
Кратко о современном представлении о причинах, диагностике аменореи:
• Наиболее частыми причинами первичной аменореи бывают дисгенезия гонад (половина всех случаев), мюллерова агенезия (врожденное отсутствие матки и влагалища), гипоталамические расстройства и конституциональная задержка полового развития.
• Наиболее частыми причинами вторичной аменореи бывают ПЯН, гиперпролактинемия, гипоталамиче-ская аменорея и СПКЯ.
• Обследование при аменорее начинают с определения содержания в сыворотке крови трех гормонов: ФСГ, ТТГ и пролактина.
• Женщины с патологией полового тракта (мюллеро-выми аномалиями) имеют нормальное количество ФСГ, ТТГ и пролактина в сыворотке крови.
• При наличии замкнутого влагалища необходима дифференциальная диагностика с мюллеровой агенезией и синдромом нечувствительности к андрогенам.
• Приблизительно 30% больных с мюллеровыми аномалиями имеют дефекты мочеполовой системы, такие как тазовая почка, подковообразная почка, односторонняя агенезия почки, гидронефроз и удвоение мочеточника. Еще у 10-12% обнаруживают скелетные аномалии, в большинстве случаев связанные с позвоночником.
• В 40% наблюдений при первичной аменорее определяют недоразвитие гонад, причем у половины пациенток выявляют аномальный кариотип.
• Синдром Тернера необходимо заподозрить у всех молодых женщин с сексуальным инфантилизмом или быстрым прекращением роста после полового созревания, поскольку других внешних проявлений заболевания может не оказаться.
• Наиболее распространенными симптомами пролактин-секретирующих аденом у женщин бывают галакторея, нерегулярные менструальные циклы, головные боли и бесплодие.
• Причины гипоталамической аменореи часто могут быть связаны с нарушением общего состояния организма, например анорексией или стрессом.
