Внутриматочные синехии. Распространенность и факторы риска
Внутриматочные синехии и перегородки — две важные патологии, способные привести к невынашиванию беременности. Лечение обоих заболеваний требует от хирурга теоретических знаний и определенных навыков. В 1894 г. Генрих Фрич впервые описал синехии матки, возникшие после ее травмирования в результате послеродового выскабливания. Существует несколько медицинских центров, имеющих большой опыт хирургического лечения синехии матки. Наличие внутриматочной перегородки, как правило, протекает бессимптомно, и, хотя она встречаются довольно часто, до сих пор неясно, когда именно необходимо хирургическое вмешательство.
Синехии представляют собой сращения, соединяющие различные анатомические структуры. Этот термин обычно используют в качестве синонима спаек, находящихся в полости матки. В 1948 г. Ашерман впервые описал частоту синехии матки и этиологию данного состояния. С тех пор наличие внутриматочных спаек часто называют синдромом Ашермана. Туберкулез половых органов был впервые описан Неттером в 1956 г.. В классических наблюдениях отмечали хроническое воспаление эндометрия, заканчивающееся образованием плотных внутриматочных спаек, а зачастую и полной деструкцией эндометрия, известной так же как синдром Неттера.
Совершенно очевидно, что к развитию спаек приводит, по крайней мере, один, если не все аспекты травматизации матки и местной инфекции.
Основной предрасполагающий фактор развития спаек — чрезмерное выскабливание после родов или выкидыша. Таким образом, для предотвращения образования спаек важно не допустить ненужного выскабливания. Раннее выявление внутриматочных синехии также служит одним из ключевых моментов профилактики спаек после внутриматочных хирургических вмешательств, выскабливания или самопроизвольного аборта, поскольку на этом этапе синехии тонкие, имеют вид пленок, их легко резецировать при незамедлительном проведении адгезиолиза.
Эпидемиология внутриматочных синехий
Точная частота возникновения внутриматочных синехий у женщин репродуктивного возраста неизвестна, однако они редко становятся причиной вторичной аменореи, бесплодия и повторных выкидышей. По сообщениям, частота обнаружения внутриматочных спаек при диагностической гистероскопии составляет лишь 1%, а общая распространенность достигает 1,5%. Однако распространенность внутриматочных синехии у женщин, проходящих ГСГ, составляет 2,7%, а у женщин С низкой фертильностью — 4%.
Dicker и соавт. на основании обследования 144 женщин также сообщили, что предшествующий аборт не следует считать предрасполагающим фактором образования внутриматочных спаек; следовательно, распространенность синехий после неосложненного выскабливания составляет 2,1%. Частота синдрома Ашермана в отобранной группе женщин, особенно после выскабливания при состоявшемся или неполном выкидыше, достигает 17% (но в литературе встречается и показатель 30%), в большинстве случаев умеренной степени тяжести. Кроме того, у женщин, входящих в группу риска (тех, кто перенес послеродовое или неполное выскабливание), этот показатель еще выше.
В проспективном исследовании 50 пациенток распространенность внутриматочных синехий у женщин, перенесших послеродовое или повторное выскабливание из-за предшествующего неполного выскабливания при несостоявшемся выкидыше или медицинском аборте, составила 40%. Причем у 75% пациенток из этой группы были обнаружены внутриматочные синехии II—IV степени, согласно классификации Европейского общества гистероскопии. У женщин с менструальными расстройствами отмечено статистически достоверное 12-кратное повышение частоты синдрома Ашермана, от умеренной до тяжелой формы.
Факторы риска внутриматочных синехий
К факторам риска, усиливающим подозрение на наличие внутриматочных синехий, относится выскабливание после родов или прерывания беременности, вызывающее нарушение менструального цикла. Friedler и соавт. в своих исследованиях сообщают о частоте образования внутриматочных синехии после одного или нескольких случаев прерывания беременности. Внутриматочные синехии после одного, двух либо трех или более случаев прерывания беременности были обнаружены у 16,3, 14 и 32% женщин соответственно.
Плотность синехий была выше, если было зарегистрировано, по крайней мере, два или более случаев прерывания беременности. Не было обнаружено связи между количеством предшествующих внутриматочных вмешательств и наличием синехий у женщин без клинических проявлений, однако у пациенток с менструальными расстройствами была отмечена значительная корреляция. Наличие инфекции во время первой процедуры увеличивало вероятность образования синехий, однако данные статистически недостоверны.
Патофизиология внутриматочных синехий
Любое вмешательство, нарушающее целостность эндометрия, может привести к развитию синехий между миометрием противостоящих стенок матки. Ключевой прогностически неблагоприятный фактор образования внутриматочных спаек — маточная беременность. Гестационные изменения матки, возникающие при беременности, делают ее стенку более мягкой, в результате чего легче происходит обнажение базального слоя при хирургическом вмешательстве. Регенерация происходит за счет базального слоя.
Наиболее распространенный фактор, влияющий на развитие спаек, — чрезмерное выскабливание после родов или прерывания беременности. Критический срок развития синехий после травмирования матки во время беременности — первые 4 нед послеродового периода. Механизм развития синехий, вероятно, основан на избыточной активации процесса заживления раны. Беременность была предрасполагающим фактором в 91% случаев, в 66,7% из которых проводили выскабливание после прерывания беременности, в 21,5% — послеродовое выскабливание, в 2% — кесарево сечение, и только в 0,6% — удаление пузырного заноса.
Влияние инфекции при первом вмешательстве на патофизиологию этого синдрома неизвестно и остается спорным вопросом. Известны также другие причины внутриматочных синехий, такие как туберкулез половых органов и предшествующие хирургические вмешательства на матке, например миомэктомия.
Макроскопические изменения в матке могут варьировать от образования краевых синехий до полной облитерации полости матки. Синехии могут варьировать по толщине от очень плотных до очень тонких, напоминающих пленку. К синехии может прилежать участок склерозированного эндометрия, наиболее измененного при толстых синехиях.
Один из ключевых прогностических факторов регенерации эндометрия после адгезиолиза - наличие базального слоя, на котором формируется новый эндометрий. Таким образом, наличие мышечных спаек — наименее благоприятный фактор, поскольку на них либо отсутствует, либо недостаточен обеспечивающий регенерацию базальный слой. Источником внутриматочных синехий может быть эндометрий, миометрий или соединительная ткань, причем у каждой из этих тканей есть определенные особенности.
Наличие спаек в полости матки может ограничивать активность мышц матки и кровоснабжение эндометрия, что приводит к атрофии и, следовательно, к уменьшению площади эндометрия, подходящего для нормальной имплантации. Нарушение нормального роста и развития имплантировавшегося эмбриона происходит из-за недостаточной площади эндометрия и нарушения кровоснабжения эмбриона. Описанный механизм бесплодия или привычного невынашивания у женщин с внутриматочными синехиями включает невозможность имплантации на фоне атрофии эндометрия с нарушенной васкуляризацией.
Скудное количество эндометрия и нарушение его кровоснабжения приводят к отсутствию реакции на стимуляцию эстрогенами, что связано с увеличением плотности и объема сращений. Синехии могут также существовать рядом с устьем фаллопиевых труб и вызывать окклюзию или облитерацию устья труб, что в дальнейшем будет препятствовать имплантации.
