Варикоцеле как причина мужского бесплодия. Лечение
Варикоцеле — единственное наиболее часто встречающееся состояние, поддающееся хирургическому лечению, которое обнаруживают у мужчин с патологическими изменениями спермограммы. У мужчин с пальпируемым варикоцеле, не предъявляющих жалоб, в 70% случаев выявляют патологию спермы. Варикоцеле присутствует у 35-40% мужчин с первичным бесплодием и у 80% мужчин с вторичным бесплодием. Однако не все мужчины, страдающие варикоцеле (а таких в общей популяции около 15%), бесплодны. В большинстве случаев варикоцеле левостороннее, может быть также правосторонним и двусторонним.
Этиология варикоцеле до сих пор неясна. Тот факт, что эта патология чаще развивается слева, может указывать на его связь с повышением гидростатического давления в системе внутренних семенных вен. На этот счет существует три теории:
• слева внутренняя семенная вена длиннее, чем справа, что обусловливает более высокое гидростатическое давление слева;
• более острый угол впадения левой внутренней семенной вены в левую почечную вену (по сравнению с углом впадения правой внутренней семенной вены в нижнюю полую вену) обусловливает разницу гидростатического давления;
• «феномен щипцов», вызываемый сдавлением левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой.
Механизмы нарушения функций яичек при варикоцеле тоже до конца не понятны. Хорошо известно, что варикоцеле приводит к прогрессирующему уменьшению объема яичек, снижению качества спермы, утрате функций клеток Лейдига. Показано, что чем больше варикоцеле по объему, тем в большей степени оно вызывает нарушение функций яичек. Для объяснения этого факта приводят теории повышения температуры яичек вследствие выключения механизма «противотока», присутствующего в интактном семенном канатике; гипоксии; рефлюкса продуктов гормонального обмена почек или надпочечников.
Лечение варикоцеле
Для удаления варикоцеле применяют ряд методов, в том числе хирургические и рентгенологические. Более подробно они описаны в следующей главе. Показано, что удаление варикоцеле благоприятно влияет на сперматогенез, улучшает функции клеток Лейдига и предотвращает дальнейшее уменьшение размеров яичек. Было проведено множество исследований, оценивающих влияние удаления варикоцеле на повышение процента зачатий, однако большинство из них были ретроспективными и плохо контролируемыми.
На сегодняшний день проведено лишь два рандомизированных проспективных исследования варикоцеле методом «случай-контроль». В первом исследовании были рандомизированы пациенты по хирургическому удалению, радиографической эмболизации варикоцеле или простому наблюдению. К сожалению, 48% пациентов в этом исследовании имели варикоцеле I степени, необходимость удаления которого представляется достаточно спорной. Несмотря на то что у больных, подвергнутых лечению варикоцеле, значительно улучшились показатели спермограммы, разницы между частотой наступления беременности отмечено не было.
Второе исследование было перекрестным. В 45 парах мужчинам было проведено немедленное или отсроченное (через 1 год наблюдения) удаление варикоцеле. Частота зачатия составила 60% в течение первого года у пар, где мужчины были подвергнуты немедленному удалению варикоцеле, и 10% в группе наблюдения. После отсроченного удаления варикоцеле в группе наблюдения частота зачатия в течение последующего года составила 44%.
