Транспозиция яичников при лучевой терапии. Техника латеральной транспозиции
Транспозиция яичников за пределы локализации фокуса лучевой терапии, помогает сохранить функции яичников у большинства женщин. Транспозиция яичников уменьшала лучевую нагрузку на каждый по сравнению с яичниками, оставшимися в их обычной локализации. Смещенные яичники получили радиацию в дозе 126 сГр при внутриполостном облучении, от 135 до 90 сГр — при внешнем облучении с общей дозой лучевой терапии 4500 сГр, от 230 до 310 сГр рассеянного облучения — при лучевой терапии на парааортальные узлы с общей дозой 4500 сГр.
Латеральная транспозиция яичника в сравнении с медиальной. Латеральная транспозиция более эффективна, чем медиальная.
Первоначальный опыт так называемой медиальной транспозиции в виде подшивания яичника за матку - неоказался эффективным. Компиляция 10 сообщений о практических наблюдениях выявила поражение яичников порядка 14% после латеральной транспозиции по сравнению с 50% — при медиальной транспозиции.
В одном исследовании было проведено сравнение 7 больных раком шейки матки, которым проводили латеральную транспозицию яичников, и 9 пациенток с болезнью Ходжкина, которым выполняли медиальную транспозицию. Все они подверглись лучевой терапии. У 6 женщин из 7 с латеральной транспозицией яичников, вынесенных за пределы поля облучения, при КТ выяснилось, что все функции яичников сохранены. Рассеянные дозы облучения, полученные яичниками, составили от 100 до 300 сГр. У одной пациентки, у которой яичники оставались в поле облучения и получили дозу 450 сГр, наступило преждевременное истощение яичников.
После медиальной транспозиции КТ показала, что только 3 из 13 яичников оказались вне поля облучения. Но и на эти 3 яичника вне поля облучения пришлась доза радиации около 300 сГр.
Латеральная транспозиция яичников
Транспозицию яичников можно выполнять разными способами — с помощью лапаротомии или лапароскопии. Если лапаротомия необходима при лечении рака шейки матки с радикальной экстирпацией или требуется определить стадию болезни Ходжкина, одновременно с этим можно выполнить латеральную транспозицию яичников. Однако диагностическая лапаротомия и спле-нэктомия уже не являются необходимыми при I и II стадиях болезни Ходжкина. В случаях, при которых нет необходимости в проведении лапаротомии или транспозиция не была проведена при первой лапаротомии, ее можно выполнить лапароскопическим доступом.
Лапароскопия при транспозиции яичников имеет ряд преимуществ, в результате этот подход стали применять чаще других. Лапароскопическая транспозиция может быть проведена как амбулаторная процедура с незначительным нарушением запланированного графика лечения. Простота выполнения вмешательства позволяет не производить ненужной транспозиции яичников в большинстве случаев рака шейки матки, когда в лучевой терапии нет необходимости. Важное преимущество лапароскопической транспозиции яичников состоит в том, что лучевую терапию можно начать сразу после операции, что предотвращает возвращение яичников в поле облучения.
В случаях рака влагалища или шейки матки, когда лечение проводят с помощью брахитерапии (близкофокусной лучевой терапии), лапароскопическая транспозиция может быть выполнена под той же анестезией, которую используют при введении брахитерапевтического устройства.
Перед хирургическим вмешательством следует обсудить с онкологом, на какое расстояние будут сдвинуты яичники за пределы поля облучения. К примеру, в случае рака прямой кишки обычно зона облучения у пациентки доходит до крестцового мыса. Онкологи часто требуют сдвинуть яичники выше передней ости подвздошной кости. Глубокое паховое кольцо, куда входит круглая связка, направляясь через паховый канал, расположено в середине между лобковым бугорком и передневерхней остью подвздошной кости и хорошо визуализируется при лапароскопии. Обычно яичники сдвигают в эту область. Доза облучения, которая окажет воздействие на яичники, может быть рассчитана после операции.
Техника латеральной транспозиции яичников. Существуют различные техники, в зависимости от того, какая нужна мобилизация яичников и собирается ли хирург пересекать маточную трубу. Пересечение маточной трубы позволяет сдвинуть освобожденные придатки, не рассекая брыжейку яичника, в которой располагается анастомоз между кровеносными сосудами, подходящими к трубе и яичнику.
Хирургическое вмешательство начинают с рассечения маточно-яичниковой связки и фаллопиевой трубы. Придатки мобилизуют вместе с сосудами и сдвигают в латеральные каналы. В идеале сосудистая ножка располагается ретроперитонеально и избегает вытягивания, перекручивания или травмы, в то время как у яичников, оставленных интраперитонеально, истончается оболочка. Затем яичник подшивают нерассасывающимися швами к задней стенке абдоминальной брюшины. Клипсы располагают так, чтобы онколог мог определить, где локализуются яичники.
Есть сообщения и о другой технике транспозиции яичников, которая предусматривает меньшую мобилизацию. После рассечения маточно-яичниковой связки яичник не отделяют от фаллопиевой трубы и сосудов, а все вместе мобилизуют. Хотя эта техника была описана в случаях наблюдения, результатом которых была спонтанная беременность, она может не позволять достаточно сдвигать яичники за пределы поля облучения в большинстве случаев онкологических заболеваний, требующих облучения тазовых органов, если цель — облучение участков, расположенных рядом с фаллопиевой трубой. Вряд ли маточная труба способна вытягиваться до передневерхней ости подвздошной кости.
Высокая мобилизация яичника без фаллопиевой трубы была предложена Morice и соавт.. По этой методике маточную трубу не отделяют от матки, но отсепаровывают от яичника. Яичник выделяют, и сосуды яичника пересекают по направлению к бифуркации аорты. Затем ножку поворачивают и прикрепляют к околокишечной складке.
