Приливы у женщин: причина, клиника, дифференциация
Диагноз менопаузы может быть установлен при наличии повышения абсолютного содержания ФСГ в сыворотке крови. Пороговый уровень индивидуален, а также зависит от применяемого оборудования и методов исследования. Однако он должен не менее чем на два стандартных отклонения превышать нормальные значения у женщины репродуктивного возраста на 3-й день цикла. Количество ЛГ имеет гораздо меньшее значение в диагностике менопаузы.
Клинический диагноз менопаузы устанавливают ретроспективно, после того как у пациентки более 12 мес присутствует аменорея в сочетании с вазомоторными признаками, такими как приливы и головные боли. В этом периоде у женщины происходит переход к менопаузе, по классификации Семинара по стадиям репродуктивного возраста, от стадии «-1» до «+1». Симптомы во время этих стадий из-за быстро наступающего дефицита эстрогенов включают приливы и урогенитальные расстройства.
Вазомоторные приливы — самый характерный симптом недостатка эстрогенов, возникающий, по крайней мере, один раз в период менопаузы у 75% женщин. Его этиология и физиология остаются не до конца изученными. Считают, что это результат нарушения ги-поталамической регуляции, связанной с прекращением поступления эстрогенов, проявляющийся расширением периферических сосудов и увеличением кровотока. Это приводит к потере тепла и снижению температуры тела.
Гипоталамическая дисфункция также проявляется пульсирующим выбросом ЛГ и, предположительно, люлиберина, что совпадает с приливом. Жар, приливы, вечерние поты и вазомоторные симптомы — слова, часто употребляемые для выражения этих ощущений. Приливы субъективно ощущаются как преходящее ощущение жара, которое может сопровождаться сердцебиением, потом, ознобом, дрожью и чувством беспокойства. Ощущение жара обычно начинается в области лица, шеи и груди и может распространяться по всему телу.
Хотя менопауза — самая частая причина этих симптомов, следует учитывать и другие возможные причины. Лихорадка — безусловно, самая частая причина ощущения жара, особенно в сочетании с вечерними потами. В связи с этим, если приливы сочетаются с повышением температуры тела, следует установить причину лихорадки.
В целом потенциальные причины ощущения жара можно подразделить на семь категорий: соматические, неврологические заболевания, алкогольно-лекарственные взаимодействия, воздействие лекарственных средств, пищевых добавок, пищи и смешанные. Однако важно подчеркнуть, что эти причины значительно менее распространены, чем связанные с гипоэстрогенемией.
Дифференциация приливов
Наиболее частые соматические заболевания, связанные с приливами, — карциноидный синдром, мастоцитоз, феохромоцитома, медуллярный рак щитовидной железы, рак поджелудочной железы и карцинома почки.
Приливы при карциноидном синдроме. Чаще всего карциноидный синдром бывает клиническим проявлением нейроэндокрииных опухолей кишечника. Опухоли могут также локализоваться в бронхах, островках поджелудочной железы, забрюшинном пространстве, печени и даже в яичниках. Они, вероятно, развиваются из желудочно-кишечных, бронхолегочных или полипотентных стволовых клеток. Карциноидный синдром включает классическую клиническую триаду: диарею, покраснение кожи и пороки клапанов сердца. Покраснение кожи — наиболее распространенный признак, его отмечают более чем у 90% больных.
Покраснение кожи происходит в основном из-за выброса серотонина, но определенную роль здесь играют и другие вещества, такие как кинины, субстанция Р, нейротензин и простагландины.
Приливы при мастоцитозе. Пролиферация мастоцитов может ограничиваться кожей (кожный мастоцитоз) или распространяться на другие ткани (системный мастоцитоз). Вазомоторные симптомы могут возникать у больных мастоцитозом в связи с тем, что гранулы мастоцитов содержат большое количество кислых гидролаз, лейкотриенов (медиаторов воспаления), гистамина, гепарина и медленно реагирующей субстанции.
Приливы при феохромоцитоме. Такие опухоли обычно развиваются из мозгового слоя надпочечников. Большинство клинических проявлений зависит от синтеза, накопления и секреции катехоламинов. Характерный признак — артериальная гипертензия, отмечаемая у 60% больных. Значительная доля пациентов страдает от приливов. Установить диагноз позволяет обнаружение повышенного содержания катехоламинов в моче.
Приливы при медуллярном раке щитовидной железы. Медуллярный рак щитовидной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся из парафолликулярных, или С-клеток щитовидной железы. Для клеток опухоли характерна гиперсекреция серотонина, что служит ранним биохимическим маркером. Этот рак может возникать спорадически, но чаще всего наследуется по аутосомно-доминантному типу как часть синдрома множественных эндокринных неоплазий типа 2. Из других биологически активных веществ, которые могут секретироваться медуллярными карциномами и нести ответственность за вазомоторные симптомы, можно назвать кортикотропин, кортиколиберин и простагландины.
Нейровегетативная гиперемия кожи как аналог приливов. Волнение или вспышки эмоций, мигрень, болезнь Паркинсона, повреждения спинного мозга (автономная гипорефлексия) и опухоли головного мозга могут быть причиной приливов.
Алкогольно-лекарственные взаимодействия как причина приливов. Алкоголь и многочисленные лекарственные препараты могут вызывать вазомоторную симптоматику. В некоторых случаях сам препарат не является вазоактивным агентом, скорее эту роль играет метаболит или другой медиатор, активизированный принятым препаратом. Некоторые лекарства вызывают вазомоторные симптомы только в сочетании с алкоголем. Другие, например блокаторы кальциевых каналов, оказывают прямое воздействие на сосуды. С другой стороны, тамоксифен или бромокриптин вызывают приливы посредством различных медиаторов.
Вазодилататоры (нитроглицерин, простагландины), блокаторы кальциевых каналов, никотиновая кислота, опиаты (например, морфин), холинергические препараты, бромокриптин, тиреолиберин, тамоксифен, кломифен, триамсинолон и циклоспорин — препараты, о которых чаще всего идет речь как о факторах, вызывающих приливы.
Пищевые добавки и пищевые предпочтения как причина приливов. Глутамат натрия, нитрит натрия и сульфиты — самые распространенные пищевые добавки, вызывающие приливы. Горячие напитки и продукты (сыр, шоколад, лимон, продукты с большим содержанием пряностей) также вызывают ощущения жара в ушно-височной области. Возможна реакция на вкус некоторых продуктов, например приливы возможны при жевании пищи, приправленной перцем чили. Демпинг-синдром возникает у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на желудке, он может быть реакцией на еду, горячую жидкость или гипертонический раствор декстрозы (глюкозы).
Оценка эффекта лечения приливов ограничивается отсутствием объективных критериев. Сложность задачи в том, что невозможно достоверно идентифицировать возникновение прилива. У основного объективного метода, используемого сегодня, — мониторинга проводимости кожи в области грудины есть ряд ограничений. Главный недостаток метода — невозможность получения сведений о продолжительности, интенсивности приливов и их связи с различными обстоятельствами, в частности эмоциональным состоянием пациентки в этот момент. Таким образом, все данные бывают получены заведомо несовершенными методами.
