Повреждения сосудов брюшной стенки при лапароскопии. Диагностика и лечение
Риск повреждения сосудов брюшной стенки при лапароскопии был весьма невелик до широкого использования портов, расположенных латерально по отношению к средней линии живота, для выполнения сложных хирургических вмешательств. Сосуды передней брюшной стенки, риск повреждения которых существует при подобных вмешательствах, можно разделить на две группы: поверхностные и глубокие. Поверхностные сосуды состоят из поверхностных эпигастральных и поверхностных огибающих подвздошную кость артерий, расположенных в подкожной жировой клетчатке.
Глубокие сосуды состоят из нижней надчревной артерии и вены, локализованных ниже прямой мышцы живота непосредственно над брюшиной.
Повреждение глубоких сосудов обычно ведет к быстрой и значительной кровопотере, в то время как повреждение поверхностных сосудов часто проявляется лишь появлением тонкой струйки крови после удаления порта. В послеоперационном периоде повреждение поверхностных сосудов обычно проявляется болью в месте введения троакара и пальпируемым уплотнением.
Повреждение глубоких сосудов в послеоперационном периоде проявляет себя нарастающей болью, снижением гематокрита, причем пропальпировать гематому затруднительно, поскольку сосуды располагаются позади прямой мышцы живота, либо происходит кровотечение в брюшную полость Точное расположение гематомы в подобных случаях можно определить с помощью КТ.
Основной метод исключения повреждения любого из этих сосудов — их визуализация до введения латерального троакара. С этой целью используют два метода: диафаноскопию и прямую лапароскопическую визуализацию. Диафаноскопия передней брюшной стенки с лапароскопическим источником излучения — эффективной способ визуализации поверхностных сосудов почти у 90% пациенток. Передние эпигастральные сосуды не могут быть визуализированы при помощи диафаноскопии, так как они расположены ниже прямой мышцы живота и фасции.
Однако нижние эпигастральные сосуды вполне можно визуализировать лапароскопически непосредственно под брюшиной у 60% пациенток, поскольку они расположены между вхождением круглых связок в паховый канал и срединной пупочной складкой.
Если эти сосуды не удается визуализировать, знание об их обычном расположении может снизить риск повреждения. Поскольку как глубокие, так и поверхностные сосуды располагаются в среднем в 5,5 см от срединной линии, риск повреждения сосуда может быть минимизирован при установке дополнительного троакара на 8 см латеральнее средней линии и на 8 см выше лобкового симфиза. Такая локализация приблизительно соответствует точке Мак-Бернея (треть расстояния от передней подвздошной ости до пупка справа, аналогично точке Херда слева).
Даже если для установки портов удалось выбрать идеальное расположение, все же существует риск повреждения сосудов, которые не удается визуализировать из-за анатомической изменчивости. Дополнительные меры предосторожности, которые можно предпринять для уменьшения риска повреждения сосудов у этих пациенток, заключаются в применении (по возможности) самого маленького троакара (5-миллиметровый лучше, чем 10- или 12-миллиметровый) и использовании троакаров с коническим (а не пирамидальным) наконечником для установки латеральных портов.
Несмотря на принятые меры предосторожности, иногда случаются повреждения сосудов передней брюшной стенки. В свете этого каждый лапароскопист должен разработать план действий для быстрого и эффективного лечения этих повреждений.
Если после удаления порта обнаружено кровотечение из поверхностных сосудов, самый эффективный подход — захватить сосуд кровоостанавливающим зажимом Крайла с последующей перевязкой или каутеризацией. В тех случаях, когда поврежденный сосуд не может быть пережат, часто бывает достаточно наложить давящую повязку.
Повреждение нижнего надчревного сосуда почти всегда сопровождается немедленным и сильным кровотечением в участке установки порта. Лечение состоит из следующих этапов:
• Мобилизовать младший медицинский персонал и анестезиологов, которым, возможно, потребуется устанавливать дополнительные системы для внутривенных вливаний и затребовать препараты крови, если пациентка становится гемодинамически нестабильной.
• Точно (по локализации) наложить швы над и под повреждением с использованием одних и тех же инструментов и оборудования, применяемых для ушивания обоих слоев фасции, в случае использования большого латерального троакара (например, устройства Endoclose). Эти швы должны быть наложены на большую глубину — от кожи до фасции.
• Если шов нельзя наложить быстро, ввести через порт катетер Фолея для временного уменьшения кровотечения. Катетер вводят прямо через рукав троакара. После того как баллон наполнится изотоническим раствором натрия хлорида, рукав удаляют, и катетер оттягивают для удержания баллона в тугом положении против направления перитонеальной поверхности. Щипцы Келли можно использовать для прикрепления катетера к коже, чтобы поддержать тракцию. Это временная мера, почле чего требуется выполнить следующие действия.
• Попытаться пережать поврежденный сосуд лапароскопическим биполярным электрохирургическим инструментом выше и ниже области повреждения. После ослабления катетера Фолея поврежденный сосуд обхватывают биполярным инструментом, установленным через контралатеральный порт.
• Если биполярная электрохирургия не дает желаемого результата, можно наложить швы выше и ниже места повреждения, следя за их точным расположением — вновь проводя их от кожи до фасции с помощью вышеупомянутых инструментов и методов. Необходимо прошить оба слоя фасции. Используют латеральный троакар большого калибра. Эти швы должны быть надежно соединены с кожей над фасцией.
• Если гемостаза не удается достичь иначе, следует увеличить разрез и наложить лигатуры на поврежденные сосуды по отдельности. Разрез порта должен быть увеличен перпендикулярно, по крайней мере, на 4-6 см. Надрезают переднюю фасцию влагалища прямой мышцы живота и медиально оттягивают латеральный край этой мышцы. Кровоточащие сосуды можно захватить кровоостанавливающим зажимом и избирательно перевязать под повреждением и над ним.
Поздние кровотечения могут происходить, когда после удаления углекислого газа снижается внутрибрюшное давление, особенно если данный метод применяют для перевязки сосудов. В этом случае лигатура может ослабевать, так как пациентка пробуждается после анестезии, и ее положение изменяется. Признаки гемодинамической нестабильности в послеоперационной палате неизбежно влекут за собой повторное хирургическое вмешательство, поскольку профузное кровотечение из поврежденной нижней надчревной артерии может быть опасно для жизни.
