Повреждения желудка, тонкой кишки при лапароскопии. Диагностика и лечение
Повреждения желудка при лапароскопии происходят относительно редко. Есть сообщения о том, что еще в первые годы применения лапароскопических вмешательств они встречались менее чем в 3 наблюдениях на 10 000 вмешательств. К факторам риска относятся ранее перенесенные хирургические вмешательства в верхней части брюшной полости и затруднения при вводном наркозе, когда раздутый газом желудок может оказаться ниже уровня пупка.
Стандартная декомпрессия желудка при помощи назогастральной трубки или желудочного зонда до установки иглы Вереша или троакара фактически нивелирует данный риск, особенно при использовании подхода из левого верхнего квадранта.
При повреждении желудка троакаром необходимо оперативное восстановление. Несмотря на то что обычно в этом случае лечение проводят с помощью лапаротомии, есть сообщения и о лапароскопическом подходе. Дефект должен быть ушит послойно рассасывающимся шовным материалом. Лучше, если это сделает специалист, имеющий опыт операций на желудке.
Брюшную полость следует промыть, причем тщательно удалить частицы пищи и желудочный сок. После операции аспирацию через назогастральный зонд продолжают до возобновления нормальной перистальтики кишечника.
Повреждения тонкой кишки при лапароскопии
Повреждения тонкой кишки в ходе операции часто остаются нераспознанными в момент хирургического вмешательства. Особенно высокую настороженность следует проявлять, если обнаружены многочисленные спайки между кишкой и передней брюшной стенкой. Когда основной троакар и рукав оптической системы полностью проникают через обе стенки кишки, прилегающей к пупку, повреждение может оказаться незамеченным.
Если при стандартном обзоре брюшной полости на 360° выявлена кишка, расположенная близко к точке введения, через порт нижнего квадранта вводят 5-миллиметровый лапароскоп для визуализации пупочного порта и поиска повреждений. Повреждение неприлегающей кишки иглой Вереша или троакаром во время первичной установки порта или разделения спаек можно упустить из виду, если поврежденный участок уйдет в брюшную полость.
Если появилось подозрение на такое повреждение, кишку следует подтянуть лапароскопическими кишечными зажимами или вручную через лапаротомический разрез для надежного исключения повреждения.
Нераспознанные повреждения тонкой кишки троакаром обычно проявляются тошнотой, рвотой, потерей аппетита, болью в животе, симптомами раздражения брюшины и, возможно, лихорадкой, появляющейся на 2-4-й день после операции. Несмотря на то что количество бактерий в тонкой кишке сравнительно невелико, ее содержимое нестерильно, и сепсис — частый результат нераспознанных повреждений.
Сквозное повреждение тонкой кишки размером 5 мм и более следует ушить двухрядным швом, проходящим перпендикулярно к продольной оси кишки во избежание стенозирования. Его можно наложить с помощью первичных узловых слоев 3-0 отсроченного шва из рассасывающегося материала для сведения слизистой оболочки и мышц. Серозный слой 3-0 отсроченного шва из рассасывающегося материала обычно выполняется в прерывистом виде.
Как правило, вмешательство выполняют при помощи лапаротомии или микролапаротомии в пупочной области, где поврежденную петлю кишки извлекают и ушивают. Есть также сообщения о лапароскопическом ушивании таких повреждений, выполненном хирургами, имеющими большой опыт операций на желудочно-кишечном тракте. Если разрыв тонкой кишки превышает половину диаметра ее просвета, рекомендована сегментарная резекция.
