Лечение мужского бесплодия при паховой сосудистой обструкции, вазорезекции
Обструкция семявыносящего протока сосуда может возникнуть после паховой, скротальной и забрюшинной операции. Восстановление забрюшинного сосуда обычно невозможно после ретракции дистального конца, восстановление же пахового сосуда является спорным вопросом и в некоторых случаях оказывается невозможным.
Паховая сосудистая обструкция, как правило, связана с наличием азооспермии при нормальном объеме эякулята и ранее проводившейся двусторонней паховой операцией или односторонней операцией при атрофии или отсутствии контралатерального яичка либо протоковой системы. Перед хирургической коррекцией выполняют биопсию яичка для подтверждения нормального сперматогенеза, после чего проводят вазографию для выявления уровня обструкции.
Паховую сосудистую реконструкцию начинают с мобилизации двух концов семявыносящего протока, после чего создают микрохирургический анастомоз с использованием либо модифицированной однорядной, либо традиционной двухрядной техники наложения швов. Основными сложностями при паховой сосудистой реконструкции бывают невозможность отделить дистальный (брюшной) конец и плотное рубцевание, которое возникает после операций при паховой грыже.
Иногда встречается вторичная эпидидимальная обструкция. Если сперматозоиды не обнаружены в семенной жидкости, а азооспермию диагностируют и после операции, существует вероятность вторичной эпидидимальной обструкции. В этом случае сначала устраняют сосудистую обструкцию, а через 6 мес — эпидидимальную.
При паховой сосудистой обструкции на одной стороне и атрофии яичка с нормальной протоковой системой на контралатеральной стороне применяют транссептальную или «пересекающуюся» вазовазостомию, так как она технически менее сложна, чем паховое рассечение и анастомоз. В качестве альтернативы рассматривают оплодотворение in vitro с ИЦИС.
Лечение бесплодия после вазорезекции
Вазэктомия - одна из самых популярных форм мужской контрацепции, однако от 4 до 10%, перенесших вазэктомию, нуждаются в восстановительной операции. Эту операцию выполняют амбулаторно под местной анестезией. При возникновении вторичной эпидидимальной обструкции вместо вазовазостомии необходима вазоэпидидимостомия. Вазоэпидидимостомия — технически более сложная операция, чем вазовазостомия. Вазовазостомию и вазоэпидидимостомию обычно выполняют через двусторонние высокие скротальные разрезы. В прогностическом значении вазоэпидидимостомия более перспективна.
Вазовазостомия. Первый этап этой операции — мобилизация семявыносящего протока, проксимального и дистального по отношению к участку вазэктомии, при поддержании кровоснабжения. Для формирования свободного анастомоза необходимо наличие определенной длины как тестикулярных, так и брюшных концов. Затем проток рассекают проксимально по отношению к участку вазэктомии и выполняют микроскопическое исследование жидкости.
Микроскопическое исследование семенной жидкости важно для определения необходимости вазоэпиди-димостомии и выяснения причин послеоперационной азооспермии. Если в семенной жидкости недостаточно сперматозоидов, проводят вазоэпидидимостомию, особенно если жидкость густая и вязкая.
Сосудистые анастомозы можно формировать либо с использованием модифицированной однорядной техники нейлоном 9-0, либо с использованием традиционной двурядной техники нейлоном 10-0 и 9-0.
Вазоэпидидимостомия. Первый этап вазоэпидидимостомии такой же, как и при вазовазостомии. Если при этом обнаруживают густую жидкость, не содержащую сперматозоидов, проводят вазоэпидидимостомию. Острым путем расширяют разрезы и открывают оболочку для помещения яичка и семенного канатика. Как правило, участок эпиди-димальной обструкции синевато-коричневого цвета и имеет растяжение. Мобилизуют дистальный конец семявыносящего протока: для подтягивания к придатку яичка необходима определенная его длина. Для этого может потребоваться рассечение до внешнего кольца с последующим вытяжением из разреза.
Затем придаток яичка тщательно исследуют в проксимальном направлении. Одиночные эпидидимальные трубочки открывают, пока микроскопическая экспертиза жидкости не покажет наличие сперматозоидов.
Затем семявыносящий проток направляют за сосудистым пучком так, чтобы он располагался рядом с придатком яичка, и присоединяют к эпидидимальной трубочке нейлоновыми швами 9-0, накладывая их от оболочки придатка яичка к мышечной оболочке семявыносящего протока. Согласно традиционной технике, от пяти до восьми нейлоновых швов 10-0 накладывают на открытую эпидидимальную трубочку, а затем — на слизистую оболочку семявыносящего протока. Затем внешнюю оболочку анастомоза завершают, подшивая к остатку эпидидимальной оболочки мышечную оболочку сосудистого семявыносящего протока нейлоновым швом 9-0. После этого мошонку зашивают.
Новым методом вазоэпидидимостомии служит инвагинация эпидидимальной трубочки в полость сосудистого семявыносящего протока. Кроме того, Berger описал технику триангуляции тремя двойными швами 10-0, а Mannar сообщил о двухшовной технике. Швы накладывают на вытянутую эпидидимальную трубочку, прежде чем она будет открыта. Трубочку открывают между ранее наложенными швами, которые затем накладывают в соответствующем месте слизистой оболочки сосудистого отдела семявыносящего протока. Внешний слой анастомоза заканчивают нейлоновыми швами 9-0, наложенными от оболочки придатка яичка к мышечной оболочке семявыносящего протока.
Главные преимущества новых инвагинационных методов состоят в том, что швы 10-0 легче наложить на трубочку, а инвагинация придатка яичка в полость сосудистого семявыносящего протока может уменьшить просачивание содержимого. В этом случае нормальной проходимости достигают чаще, чем при обычной вазоэпидидимостомии, но возможность будущего зачатия остается неясной.
Послеоперационная тактика после лечения бесплодия
После операции пациенту необходимо воздержаться от половых контактов, семяизвержения, подъема тяжестей, напряжения или других видов значительной физической активности в течение 3 нед. Через 48 ч он может принять душ. Бандаж не обязателен, но при желании мужчина может его использовать первые 3 нед.
Первые анализы спермы берут в период между 4-й и 12-й неделе после операции, затем — каждые 3 мес. Результаты вазовазостомии можно оценивать только через 6 мес, после чего возможно рассчитывать на оплодотворение через 1 год. Исследования сразу после операции покажут низкие концентрацию спермы и подвижность сперматозоидов, причем для восстановления нормальных параметров может потребоваться 3-6 мес после операции.
Вторичный реанастомоз возникает приблизительно в 10% случаев с последующей азооспермией. Криоконсервация спермы способна помочь в решении проблемы, но большинству мужчин замороженная сперма не требуется. Полное восстановление после вазоэпидидимостомии наступает через 1 год.
Частота успешного исхода вазовазостомии и вазоэпидидимостомии составляет 75-93 и 67-85% соответственно. Успешный исход операции во многом зависит от обструктивного интервала (время начала вазэктомии), качества семенной жидкости, хирургической техники и наличия эпидидимальной обструкции. Несмотря на то что вазовазостомию можно проводить без операционного микроскопа, предпочтительно использование микрохирургической техники, которая дает более высокие результаты. Вазоэпидидимостомия без микрохирургической техники невозможна.
Возможность оплодотворения после вазовазостомии и вазоэпидидимостомии составляет 46-82 и 27-49% соответственно. Данные показатели зависят не только от вышеупомянутых факторов, но и от состояния репродуктивного здоровья женщины, а также от других причин (таких, как наличие антиспермальных антител).
В исследовании Vasovasostomy Study Group изучалось влияние обструктивного интервала и качества семенной жидкости на возможность оплодотворения и восстановления проходимости семявыносящего протока. Была продемонстрирована обратно пропорциональная зависимость между восстановлением проходимости, возможностью оплодотворения и обструктивным интервалом. Если обструктивный интервал был меньше 3 лет, эти показатели составляли 97 и 76% соответственно; если он составлял 3-8 лет — 88 и 53%, если 9-14 лет — 76 и 44%; если 15 лет и более — 71 и 31%.
Макро- и микроскопическая картина качества семенной жидкости также является важным прогностическим фактором. Исследования показали, что если семенная жидкость слишком прозрачна, исследуемые показатели составляют 91 и 49% соответственно, если жидкость непрозрачная (мутная, но водянистая) — 93 и 59%, если она густая — 70 и 45%, если же семенная жидкость отсутствует вообще — 88 и 54%.
Восстановление проходимости и возможность оплодотворения составляли 94 и 63% соответственно, если были обнаружены подвижные сперматозоиды; 90 и 54% — если сперматозоиды были неподвижны; 96 и 50% — в том случае, если преобладали головки сперматозоидов и лишь немногие имели хвостики; 75 и 40% — если преобладали только головки; 60 и 31% — если сперма отсутствовала вообще. Таким образом, отсутствие спермы в семенной жидкости значительно уменьшает вероятность успеха.
Если сперматозоиды в семенной жидкости отсутствуют, возможна эпидидимальная обструкция. По этой причине в такой ситуации некоторые врачи рекомендуют вазоэпидидимостомию. При исследовании 44 пациентов с интравазальной азооспермией послеоперационно было отмечено наличие азооспермии.
Таким образом, был сделан вывод о необходимости вазоэпидидимостомии в случае отсутствия сперматозоидов в семенной жидкости. Исследования Vasovasostomy Study Group показали, что в случае отсутствия сперматозоидов в семенной жидкости восстановление проходимости и возможность оплодотворения составляют 60 и 31%, соответственно. Поскольку эпидидимальная обструкция обычно возникает при увеличении обструктивного интервала, а сгущение семенной жидкости происходит вследствие эпидидимальной обструкции, избирательное применение вазоэпидидимостомии дает неплохие результаты.
Исследование Vasovasostomy Study Group, рекомендуют применять вазоэпидидимостомию в том случае, когда густая семенная жидкость не содержит сперматозоидов, а обструктивный интервал составляет 9 лет и более.
Исследования Kolettis и соавт. показали, что применение вазовазостомии в случаях интровазальной азооспермии, когда обструктивный интервал составляет 11 лет или меньше, восстановление проходимости и возможность оплодотворения составляют 80 и 38% соответственно, что сходно с результатами вазоэпидидимостомии.
