Расстройства пищевого поведения как причина аменореи. Диагностика и лечение
Расстройства пищевого поведения представляют собой комплексную патологию, включающую социальный, культурный, психологический, физиологический и поведенческий компоненты. Больные обычно направляются к гинекологу с жалобами на нарушения менструального цикла, например аменорею. Они могут первоначально обратиться к гинекологу из-за нарушений менструального цикла, поэтому гинекологи должны знать о распространенности, диагностике, лечении и долгосрочном прогнозе этой группы заболеваний.
Пики расстройств пищевого поведения приходятся на подростковый возраст, когда девушка собирается покинуть дом в связи с новой учебой или работой. Выделяют нервную анорексию, нервную булимию и расстройства пищевого поведения без дополнительных уточнений. У подростков с нервной анорексией присутствует страх располнеть или приобрести уродливые формы тела, а также крайне выраженный недостаток массы или отсутствие прибавки массы тела. Нервная анорексия поражает 1% подростков, в большинстве своем — девушек. Лица, страдающие були-мией, могут иметь нормальную или избыточную массу.
Они потребляют пищу в большом количестве, по меньшей мере 2 раза в неделю, причем периоды «обжорства» продолжаются не менее 3 мес. Обычно за чрезмерным употреблением пищи следует «очищение» за счет самостоятельно вызываемой рвоты, приема слабительных или интенсивных физических нагрузок. Частота среди девушек, получающих высшее образование, составляет 1-5%, среди получающих среднее специальное образование — до 19%.
Частота расстройств пищевого поведения варьирует, по оценкам разных авторов, и зависит от применяемых ими методов тестирования пациентов. При использовании модифицированного теста отношения к еде оказалось, что частота расстройств пищевого поведения среди девушек, обращающихся в стационар или эндокринологическую клинику, составила 17%, а среди девушек, проходящих профилактические осмотры в тех же учреждениях, — всего 7%. Особенно уязвимы по отношению к расстройствам пищевого поведения девушки-спортсменки.
Патологическое пищевое поведение было отмечено у 62% учащихся колледжей, занимающихся гимнастикой. Многие прибегают к патологическим паттернам пищевого поведения, чтобы контролировать свою массу тела, например принимают диетические таблетки, мочегонные и слабительные средства, устраивают «пищевые эксцессы» с последующим вызыванием рвоты. «Триада женщины-спортсменки» включает аменорею, расстройства пищевого поведения и остеопению. Для улучшения спортивной результативности такие пациентки пытаются сбросить массу тела. Однако со временем желание худеть становится доминирующим, даже в ущерб результативности.
К гинекологу обычно обращаются с жалобами на нарушения менструального цикла — аменорею или олигомеиорею. Часто встречаются запоры, сопровождающиеся болями в животе. Способы «контроля» больными своей массы тела могут тоже вносить вклад в имеющуюся симптоматику. К примеру, аритмии и электролитные нарушения отмечают у пациентов, быстро теряющих массу тела за счет чередования перееданий с экстремальными «очищениями», а также при приеме мочегонных и слабительных средств. Хроническое переедание-«очищение» приводит к увеличению околоушных слюнных желез, язвенным поражениям полости рта, потере зубной эмали и остеопорозу.
Следует попытаться определить максимальную и минимальную нормальную массу, а также идеальную массу тела. Задают наводящие вопросы о возможных стрессах, связанных с занятиями спортом, отношениями в семье, с обучением. Для выяснения отношения пациентки к приему пищи проводят скрининговый тест отношения к еде. Обеспокоенность членов семьи или сверстников пациентки изменениями ее пищевого поведения должна насторожить врача. Другие подозрительные паттерны поведения — отдаление от друзей, недавние изменения пищевых привычек, изменения в порядке опорожнения кишечника, частые посещения ванной комнаты после еды. Физикальное обследование должно включать измерение роста, массы тела, АД при ортостатической пробе, частоты пульса.
Отклонения со стороны эндокринной системы у больных нервной анорексией включают снижение количества эстрадиола и гонадотропинов, а также повышение концентрации кортизола на фоне нормального содержания пролактина. Несмотря на нормальные показатели ТТГ и свободного тироксина (Т4), содержание обратного Т3 повышена, а общего Т3 снижено. У подростков с нервной анорексией концентрация ЛГ снижается до препубертатных значений при достижении минимальной массы тела. Наконец, у пациентов с нервной анорексией отмечают пониженные цифры лептина, что считают предиктором аменореи у женщин с недостаточной массой тела. Хотя все перечисленные гормональные отклонения регрессируют после прибавки в весе, аменорея у некоторых пациенток остается.
Хорошо известное осложнение нервной анорексии — потеря плотности костной ткани. Подростковый возраст — критический период для костного роста: половина общей костной массы накапливается именно в этом возрасте. В исследовании 50 подростков с анорексией у 90% было выявлено уменьшение минеральной плотности костной ткани, если аменорея у них продолжалась более 6 мес. У тех, кто заболел анорексией до менархе, отмечена боле низкая МПКТ по сравнению с теми, кто заболел после менархе.
Кроме того, 3-летнее наблюдение за девочками с дебютом анорексии до менархе показало, что костная масса не прибавилась, а это свидетельствует о потенциально необратимом повреждении.
Нервная анорексия:
1. Выраженный страх стать полным или прибавить в массе тела.
2. Отказ поддерживать массу тела в соответствии с нижней границей нормы для данного возраста и роста или чуть выше нее.
3. Искаженное восприятие своего тела, неоправданно сильное влияние формы и массы тела на самооценку либо отрицание значения текущей низкой массы тела.
4. Аменорея или отсутствие по меньшей мере трех последовательных циклов (лиц с менструациями, индуцируемыми приемом эстрогенов, также считают страдающими аменореей)
Нервная булимия:
1. Повторяющиеся эпизоды чрезмерного употребления пищи, характеризующиеся следующими признаками:
- потребление количества пищи за определенный промежуток времени (например, за 2 ч), существенно превышающего количество, которое могло бы быть употреблено большинством людей при тех же обстоятельствах;
- ощущение потери контроля над приемом пищи во время «пищевых эксцессов».
2. Повторяющееся неадекватное компенсаторное поведение, направленное на предотвращение избыточного набора массы тела: самостоятельное вызывание рвоты, применение слабительных, мочегонных средств, голодание или чрезмерные физические нагрузки.
3. «Пищевые эксцессы» или эпизоды неадекватного компенсаторного поведения возникают в среднем не реже 2 раз в неделю, продолжительность таких периодов составляет не менее 3 мес.
4. Самооценка подвержена неоправданно выраженному влиянию формы или массы тела.
5. Расстройство наблюдается не только во время эпизодов нервной анорексии
Другие расстройства пищевого поведения (не вписывающиеся в критерии нервной анорексии или нервной булимии):
1. Все критерии нервной анорексии, за исключением пункта 4 (у пациентки сохранены нормальные менструации).
2. Все критерии нервной анорексии на фоне нормальной массы тела.
3. Все критерии нервной булимии, за исключением пункта 3 («пищевые эксцессы» случаются реже 2 раз в неделю, а продолжительность эпизодов булимии составляет менее 3 мес).
4. Пациенты с нормальной массой тела, регулярно проявляющие неадекватное компенсаторное поведение после приема небольшого количества пищи (например, вызывают рвоту, съев две булочки).
5. Пациенты, регулярно пережевывающие и выплевывающие пищу в больших количествах, не проглатывая ее.
6. Компульсивное переедание — повторяющиеся «пищевые эксцессы», не сопровождающиеся неадекватным компенсаторным поведением, характерным для нервной булимии
Лечение расстройств пищевого поведения
Чем раньше диагностировано заболевание, чем меньше оно продолжается, и чем незначительнее потеря массы тела, тем лучше прогноз. Прогноз для пациентов с существенной потерей массы тела, депрессией, рвотой хуже. Самым лучшим гарантом выздоровления служит ранняя диагностика и мультидисциплинарный подход к лечению. В лечении должны принимать участие терапевт, диетолог и физиотерапевт. Консультация психиатром необходима для исключения сопутствующей депрессии, тревожного или обсессивно-компульсивного расстройства.
Необходимо вырабатывать адекватные навыки борьбы с рецидивом, нередко развивающимся при этом заболевании. В настоящее время разработаны показания к госпитализации таких больных, основная задача которой — стабилизация состояния и поддержание массы тела.
Восстановление массы тела необходимо для спонтанного возобновления менструаций. Как правило, восстановление массы тела и возобновление менструаций связаны с восстановлением минеральной плотности костей (МПКТ). Однако до сих пор неизвестно, может ли потеря костной ткани быть полностью обратимой. Значение эстрогено-терапии в лечении остеопении у подростков с расстройствами пищевого поведения неясно. Ее эффективность тем ниже, чем в меньшей степени происходит восстановление массы тела. В рандомизированном клиническом исследовании 48 женщин не было замечено значимых различий между минеральной плотностью костей (МПКТ) в группе получавших эстрогены и контрольной группе.
В подгруппе получавших эстрогены женщин, исходная масса тела которых была на 70% ниже идеальной, отмечен 4% прирост минеральной плотности костей (МПКТ), в то время как у женщин из контрольной группы со сравнимо низкой исходной массой тела отмечено 20% уменьшение минеральной плотности костей (МПКТ). Было сделано предположение о том, что эстрогенотерапия окажется эффективной при нервной анорексии у женщин с очень низкой массой тела.
Несмотря на то что полное восстановление массы тела, интенсивности развития, ритм менструаций и нормального пищевого поведения происходит у 50-70% леченых подростков, физические и психические расстройства все же переходят во взрослый период. К ним относятся тревожное расстройство, сердечнососудистые симптомы, хронические боли, хроническая усталость и депрессия. Таким образом, важно не только распознать и классифицировать расстройство пищевого поведения у подростка, но и назначить ему ряд дополнительных лечебных программ по поводу сопутствующих нарушений.
