Влияние менструального цикла на течение ревматоидного артрита и хирургических заболеваний
Течение ревматоидного артрита часто облегчается в лютеиновую фазу во время максимального синтеза яичниковых стероидов. Аналогичным образом улучшение наступает во время беременности с обострением в послеродовом периоде. Во время менструации и в начале фолликулярной фазы возникают субъективная утренняя тугоподвижность суставов и артритические боли. Rudge и соавт. объективно показали колебания выраженности симптомов ревматоидного артрита, связанные с менструальным циклом.
Они подтвердили значительное снижение средней силы сжимания кулака с началом менструации. Кроме того, суставы пальцев максимально увеличивались в течение 6 дней от начала менструации, что во многих случаях сопровождалось одновременным увеличением массы тела.
Считают, что причиной «менструального артрита» (редкого состояния, когда артрит возникает исключительно во время менструаций) бывает резкое сокращение синтеза гормонов яичников в результате инволюции желтого тела. Циклические изменения проявлений ревматоидного артрита могут быть проявлением изменения иммунного ответа вследствие цикличности менструации.
И эстрогены, и прогестерон обладают противовоспалительными свойствами и благодаря этому положительно влияют на симптомы артрита. Предменструальные изменения выраженности симптомов также объясняются измененным восприятием боли, что связано с предменструальными перепадами настроения.
Некоторым женщинам с ревматоидным артритом помогают эстрогены, применяемые в чистом виде либо в составе комбинированных пероральных контрацептивов. Пероральные контрацептивы могут задерживать начало проявлений ревматоидного артрита, но не предотвращают их полностью. Эстрогеновая терапия у женщин в постменопаузе не защищает от ревматоидного артрита.
Все вышесказанное описывало влияние менструального цикла на ряд относительно распространенных заболеваний. Замечено, что тяжесть протекания некоторых редких состояний также зависит от менструального цикла. Есть многочисленные сообщения о случаях катамениального пневмоторакса, рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, наблюдаемом исключительно во время менструаций, который, возможно, является результатом плеврального или диафрагмального эндометриоза. Его успешно лечат агонистами люлиберина.
Существуют доказательства того, что острый аппендицит чаще развивается в лютеиновую фазу, хотя это может быть связано с ошибочной диагностикой болей в правом нижнем квадрате брюшной полости, возникающих из-за кист желтого тела и приводящих к ненужной аппендэктомии. К другим расстройствам, обостряющимся после овуляции и в предменструальную фазу менструального цикла, относятся угри, эндокринная аллергия и анафилаксия, наследственный ангионевротический отек, полиморфная эритема, крапивница, афтозные язвы, синдром Бехчета, острая перемежающаяся порфирия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, глаукома и рассеянный склероз.
При некоторых из этих состояний применяли агонисты люлиберина (в основном при рецидивирующей анафилаксии, острой перемежающейся порфирии), когда симптомы становились особенно тяжелыми или вели к инвалидности. В противоположность этим заболеваниям течение миастении обычно облегчается перед менструацией. Хотя в одном раннем исследовании сообщали о том, что при проведении операций на молочной железе в лютеиновую фазу исход лучше, в дальнейшем исследователи не нашли подтверждений этому факту.
Обострение некоторых состояний в определенные периоды менструального цикла — хорошо известный феномен. Невозможно переоценить важность проспективных записей симптомов в контексте менструального цикла, облегчающих диагностику и лечение. Часто для терапии таких обострений достаточно соответствующих циклических изменений симптоматической терапии. Если эти меры оказываются неэффективными, следует обратиться к попытке медикаментозного подавления овуляции. При отсутствии положительных результатов имеет смысл продолжить терапию агонистами люлиберина со «стероидным дополнением» или более дешевой альтернативой — медроксипрогестероном или даназолом.
Если по ряду причин эта медицинская тактика не может применяться длительно, а женщина больше не планирует реализовывать репродуктивную функцию, последним методом остается гистерэктомия и билатеральная овариэктомия с последующей заместительной гормональой терапией (ЗГТ).
Кратко о современном представлении влияний менструального цикла и предменструального синдрома на организм женщины:
• Термином ПМС следует обозначать совокупность достаточно тяжелых симптомов, главным образом психиатрических, значительно препятствующих повседневной активности и поддержанию нормальных взаимоотношений с окружающими.
• Клиницист может с уверенностью поставить диагноз ПМС только при наличии проспективной записи симптомов за период 1-2 мес.
• При самой тяжелой степени ПМС симптомы появляются вскоре после овуляции (за 2 нед до менструации) и исчезают к концу менструации.
• Считают, что у некоторых восприимчивых женщин нормальные колебания концентрации половых гормонов вызывают изменения активности центральных нейромедиаторов, в частности серотонина, что в свою очередь вызывает значительные перепады настроения и изменение поведения.
• Контролируемые клинические исследования показали, что прогестерон и масло примулы вечерней неэффективны при лечении ПМС.
• Ряд новых антидепрессантов, повышающих активность серотонина в ЦНС, облегчают тяжелые проявления ПМС.
• У женщин с менструальной мигренью начало головных болей провоцируется резким снижением количества эстрогенов в сыворотке крови в большей степени, чем изменением содержания любых других гормонов.
• Женщинам с менструальной мигренью, которые не чувствуют достаточного облегчения от симптоматической терапии, для стабилизации количества эстрогенов показана профилактическая гормональная терапия.
• Все типы судорожных припадков могут обостряться при менструации, хотя это более характерно для фокальной эпилепсии, чем для генерализованных припадков.
• Известно, что у некоторых женщин с инсулинзави-симым сахарным диабетом отмечаются изменения гликемического профиля в лютеиновую и предменструальную фазы.
• Симптомы ревматоидного артрита часто бывают менее выражены в лютеиновую фазу, когда синтез яичниковых стероидов максимален.
