Лечение при привычной потере беременности. Генетическое консультирование
Лечение при привычной потере беременности должно быть направлено на устранение заболевания или состояния, ставшего его причиной. Поскольку у большинства пар, перенесших необъяснимые привычные выкидыши, удавалось достичь хорошего результата без лечения, трудно рекомендовать недоказанные способы лечения, особенно если они инвазивные и дорогостоящие. Возможно, разъяснение ситуации и адекватная эмоциональная поддержка представляют собой два наиболее важных аспекта лечения.
Согласно данным одного из исследований, дородовые консультации и психологическая поддержка пар с привычным выкидышем при отсутствии других выявленных патологических состояний привели к благополучному исходу беременности в 86% случаев по сравнению с 33% у женщин, не получивших такой поддержки.
Генетическое консультирование при выкидыше
Генетическое консультирование необходимо включать в любой план лечения как неотъемлемую часть. Частота повторного невынашивания беременности нередко зависит от наличия выявленных генетических аномалий. У некоторых пар с зафиксированной транслокацией или инверсией возможен благоприятный исход беременности. Другим, возможно, придется использовать донорскую сперму или яйцеклетку, чтобы избежать летальных аномалий у потомства.
В последнее время стала развиваться предимплантационная генетическая диагностика (ПГД). Это метод проведения биопсии одной или двух клеток эмбриона in vitro на шести-восьмиклеточной стадии для пренатальной диагностики цитогенетических и менделевских нарушений. Женщины, планирующие ПГД, должны использовать ЭКО, даже если не поставлен диагноз «бесплодие».
По данным некоторых исследований, скрининг ПГД при анеуплоидии повлиял на повышение показателя имплантации, снижение количества выкидышей и, видимо, повысил количество удачных исходов беременности у супружеских пар с привычным выкидышем или после неудачного ЭКО. Для подтверждения этих предварительных выводов необходимы дальнейшие исследования.
Эндокринные нарушения при привычной потере беременности
Лечение при неполноценной лютеиновой фазе направлено на улучшение рецептивности эндометрия путем усиления пролиферации эндометрия в фолликулиновой фазе. При неполноценной лютеиновой фазе применялись различные методики, в том числе индукция овуляции с применением кломифена цитрата или гонадотропина хорионического, инъекции ХГЧ в период ожидаемой овуляции, дополнительное назначение прогестерона в период лютеиновой фазы и в I триместре беременности.
Если у женщины выявлена стойкая неполноценность лютеиновой фазы, обусловленная гиперпролактинемией, в качестве средства лечения рекомендуют бромокриптин или каберголин. Неясно, однако, способствует ли какой-либо из этих методов лечения увеличению частоты беременности среди пациенток с привычным выкидышем. Метаанализ рандомизированных исследований применения прогестеронов при беременности не доказал положительного влияния их применения на сохранение беременности.
Тем не менее некоторые врачи предпочитают применять прогестерон в виде либо влагалищных свечей (от 50 до 100 мг 2 раза в день, начиная с 3-го дня после пика ЛГ в течение 8-10 нед), либо внутримышечных инъекций (50 мг в день), либо перорального приема микрон зированного прогестерона (100 мг внутрь, 2-3 таблетки в день). Следует отметить, что 60-70% женщин с диагнозом «неполноценная лютеиновая фаза» рожают жизнеспособных младенцев.
Поскольку существуют убедительные доказательства того, что ожирение или резистентность к инсулину связаны с повышенным риском выкидыша, снижение массы тела при ожирении у женщин — первый шаг в лечении. Считают, что метформин способствует улучшению исходов беременности, однако доказательства такого лечения ограничиваются лишь несколькими когортными исследованиями.
Метформин — препарат категории В, его назначают в I триместре беременности и считают безопасным. Другие эндокринные нарушения, например при заболеваниях щитовидной железы и сахарном диабете, необходимо скорректировать до зачатия.
Целесообразно назначение метформина за три-четыре месяца до зачатия, для снижения инсулинрезистентности и уровня тестостерона, что позволяет получить более полноценный фолликулогенез. Назначение метформина во время беременности не дает большого эффекта, и пока этот препарат не разрешен к применению во время беременности.
Лечение аномалий матки при привычной потере беременности
Лечение врожденных и приобретенных аномалий матки зачастую связано с реконструктивными операциями. Гистероскопические резекция перегородки матки, разделение внутриматочных синехий и удаление полипов эндометрия и подслизистых лейомиом рекомендованы всем женщинам с самопроизвольными абортами в анамнезе. Для предотвращения образования и рецидивов после резекции синехий некоторые врачи рекомендуют вводить внутриматочный катетер с раздуваемым баллоном на конце на 1 нед.
Для предотвращения эндометрита назначают доксициклин (100 мг 2 раза в день). Также показаны эстрогены и прогестин в течение 1 мес (премарин 1,25 мг в день в течение 25 дней и медроксипрогестерон 10 мг в день в последние 10 дней). У женщин с привычным выкидышем и наличием больших интрамуральных лейомиом, искажающих форму полости матки, при отсутствии других аномалий эффективной может оказаться миомэктомия. Считают, что метропластика при удвоении матки или при двурогой матке не улучшает исход беременности.
Швы на шейку матки можно рекомендовать женщинам, у которых в анамнезе отмечена ее несостоятельность, а также при высоком риске выкидыша во II триместре беременности.
При выявлении инфекции шейки матки показана антибиотикотерапия. При наличии таких возбудителей, как Mycoplasma, Ureaplasma и Chlamydia, назначают доксициклин по 100 мг 2 раза в день внутрь в течение 14 дней. При беременности или при аллергии на доксициклин можно проводить лечение эритромицином внутрь по 400 мг 3 раза в день в течение 14 дней. Оба партнера должны пройти лечение с целью предотвращения реинфекции. Если лечение, основанное на анализе культуры, неэффективно, назначают им офлоксацин по 300 мг в день в течение 14 дней.
При выявлении микоплазм и уреаплазм лечение проводится только при наличии клинических симптомов (цервицит, вагинит) и при выявлении высокого содержания (выше 104 КОЕ/мл) этих микроорганизмов у пациенток с инфекционным генезом предшествующих прерываний беременности.
