MedUniver Гинекология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гинекология:
Гинекология
Диагностика в гинекологии.
Онкогинекология
Операции в гинекологии.
Рекомендуем:
Книги по гинекологии
Видео по гинекологии
Форум
 

Лапароскопия в гинекологии. История и установка первичного троакара

За последние 25 лет лапароскопические вмешательства превратилась из нечастых, используемых только для диагностики и перевязки маточных труб, в один из важнейших способов хирургического лечения различных заболеваний. Лапароскопия стала одной из самых распространенных хирургических процедур, выполняемых сегодня в нашей стране. Для многих гинекологических операций, таких как прерывание эктопической беременности и лечение эндометриоза, хорошо известны соотношения цена/качество, особенно с точки зрения затрат и безопасности.
Для других операций, например лапароскопически ассистированной гистерэктомии и лечения онкологических заболеваний, общий риск и преимущества лапароскопического подхода до сих пор окончательно не определены.

Первая экспериментальная лапароскопия (целиоскопия) была выполнена доктором Георгом Келлингом в Берлине в 1901 г. Келлинг помещал цистоскоп в брюшную полость собак, чтобы установить, может ли инсуффляция остановить желудочно-кишечное кровотечение. Доктор Ганс Христиан Якобеус из Швеции в 1910 г. впервые описал технику лапаро- и торакоскопии для обследования пациентов с туберкулезом брюшины. Однако лапароскопию редко применяли в клинической практике до 1920-х гг.

В Соединенных Штатах и Европе лапароскопию признали безопасной и важной хирургической процедурой только в 1960-е годы. На протяжении многих лет гинекологическую лапароскопию выполняли исключительно в целях диагностики, а также для стерилизации. В 1970-е годы лапароскопию начали применять при разделении спаек и лечении эндометриоза. Технология и оборудование за последующие три десятилетия значительно усовершенствовались, и теперь лапароскопию используют в самых различных целях, от лечения внематочной беременности и кисты яичника до гистерэктомии, лечения недержания мочи и онкологических заболеваний женской половой сферы.

В течение многих лет для создания пневмоперитонеума и размещения лапароскопического порта в брюшной полости использовали закрытую технику либо открытый подход. В последние десятилетия появились многочисленные альтернативные методы. Наиболее распространенными подходами служат следующие.
• Стандартная закрытая техника (инсуффляция газа через иглу Вереша с последующим первичным введением троакара).
• Прямое введение троакара (без инсуффляции до установки троакара).
• Открытая лапароскопия.
• Техника введения в верхний левый квадрант.

Применяют как многоразовое, так и одноразовое оборудование. Безопасность многих современных методов и оборудования на данный момент еще окончательно не определена.

лапароскопия в гинекологии

Стандартную закрытую технику использовали в течение многих десятилетий, продолжают ее широко использовать и сегодня. Иглу Вереша и первичный троакар вслепую вводят через разрез в околопупочной области в брюшную полость. При использовании в данном подходе многоразовых инструментов риск повреждения забрюшинного сосуда, мочевого пузыря или кишечника возникает в 1 из 1000 случаев. Этот подход стал «золотым стандартом», с которым сравнивают другие методы.

При стандартной технике пациентка находится в горизонтальном положении, брюшную стенку приподнимают, захватывая кожу и подкожную жировую клетчатку руками. Это необходимо для увеличения расстояния между пупком и забрюшинными сосудами. Альтернативным методом, используемым для поднятия брюшной стенки, служит размещение зажимов в основании пупка.

Женщинам с идеальной массой тела или при незначительном избытке массы тела (ИМТ от 25 до 30 кг/м2) нижнюю переднюю брюшную стенку приподнимают, а иглу Вереша вводят по направлению к крестцу под углом 45 градусов. У пациенток с недостатком массы тела забрюшинные сосуды расположены значительно ближе к брюшной стенке (расстояние около 4 см), поэтому конец иглы следует вводить неглубоко. У страдающих ожирением пациенток (ИМТ >30 кг/м2) из-за увеличения толщины брюшной стенки для проникновения в брюшную полость применяют вертикальный подход, при этом угол составляет приблизительно 70-80°.

Для контроля расположения кончика иглы Вереша в брюшной полости применяют разные методы, в том числе тест «висячей капли», инъекцию и аспирацию жидкости через иглу Вереша, а также проводят тщательный контроль внутрибрюшинного давления во время инсуффляции углекислого газа. После создания пневмо-перитонеума иглу Вереша удаляют и вводят первичный троакар (обычно 5 или 10 мм в диаметре) под тем же углом, что и иглу Вереша.

Прямое введение троакара — техника, посредством которой первичный троакар размещают без предварительного введения иглы Вереша, после чего в брюшную полость инсуффлируют углекислый газ. Первичный троакар вводят под таким же углом, что и при закрытой технике. Затем проводят инсуффляцию углекислого газа в брюшную полость через умбиликальный порт. Этот метод уменьшает риск забрюшинной инсуффляции, позволяя хирургу закрепить первичный троакар перед введением газа.

лапароскопия в гинекологии

Хотя немногочисленные рандомизированные испытания не подтвердили факта возрастания риска повреждений, некоторые из них свидетельствуют о том, что данный метод может привести к повреждению кишечника. Необходимо проведение дальнейших исследований.

Открытая лапароскопия. Процедура проведения открытой лапароскопии была впервые описана доктором Харритом Хассоном в 1971 г. и, согласно описанию, представляла собой создание небольшого разреза брюшной стенки и размещение порта через полученное рассечение без использования острого троакара.

Кожу и передний листок фасции прямой мышцы живота рассекают скальпелем, с помощью зажимов Келли или Крайла проникают в брюшную полость. Затем в брюшной полости размещают лапароскопический порт с тупым троакаром. Метод Хассона предполагает наложение фасциальных швов для сохранения пневмоперитонеума. Этот способ практически полностью исключает риск повреждения забрюшинных сосудов, по этой причине многие хирурги отдают ему предпочтение.

Хотя открытая лапароскопия полностью не исключает риск повреждения кишечника, многие хирурги используют этот подход, стараясь снизить степень риска, особенно если пациентка в прошлом уже переносила хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и у врача есть подозрения на наличие спаек.

Техника левого верхнего квадранта. Этот подход был разработан для пациенток, ранее перенесших полостные операции, имеющих околопупочные спайки кишечника или при подозрении на их наличие. При данной методике иглу Вереша и первичный лапароскопический порт вводят в брюшную полость в области левого верхнего квадранта. Эту точку иногда называют точкой Палмера, она расположена по среднеключичной линии под краем нижнего ребра.

Перед использованием этого метода необходимо изучить анатомию левого верхнего квадранта живота. Ближе всего к этому месту находятся желудок и левая доля печени. Хотя в небольших исследованиях был показан незначительный риск возникновения осложнений, для определения общего риска при использовании данного подхода необходимо проведение более масштабных исследований.

- Читать далее "Размещение вторичных портов при лапароскопии. Удаление портов и завершение лапароскопии"


Оглавление темы "Внутриматочные перегородки. Лапароскопия":
  1. Диагностика внутриматочных перегородок. Гистеросальпингография (ГСГ)
  2. Хирургическое лечение внутриматочных перегородок. История и показания
  3. Техника гистероскопии при внутриматочных перегородках. Сочетание с лапароскопией
  4. Абдоминальная метропластика при внутриматочной перегородке. Рентгенологические методы
  5. Осложнения лечения маточной перегородки. Профилактика внутриматочных спаек
  6. Беременность после лечения внутриматочной перегородки. Бесплодие
  7. Лапароскопия в гинекологии. История и установка первичного троакара
  8. Размещение вторичных портов при лапароскопии. Удаление портов и завершение лапароскопии
  9. Электрическое оборудование для лапароскопии. Методы окклюзии сосудов
  10. Техника лапароскопии в гинекологии: диагностическая, стерилизация и разделение спаек
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта