Комбинированное лечение представляется весьма привлекательным вариантом при остеопорозе. Но хотя этот вариант и перспективен в плане более выраженного повышения минеральной плотности костей (МПК) и маркеров костного ремоделирования, показанного в некоторых исследованиях, тем не менее до сих пор отсутствуют опубликованные результаты крупных клинических испытаний, показывающие, что комбинированная терапия имеет преимущество перед монотерапией для снижения частоты переломов.
Идеальной представляется схема лечения, при которой потеря костной ткани снижается, а образование — повышается; такое возможно при сочетанном применении тестостерона и эстрогенов. Добавление андрогенов в схему эстрогенотерапии у женщин оказывает более благоприятное влияние на скелет, чем монотерапия эстрогенами. И все же до сих пор неясно, какая комбинация наиболее эффективна в лечении гипогонадной утраты костной ткани, поэтому необходимо проведение более крупных и долгосрочных исследований.
Комбинации эстрогены/алендроновая кислота и эстрогены/ризедронат обеспечивают более выраженное снижение количества маркеров костного ремоделирования и повышение МПК по сравнению с монотерапией каждым из этих препаратов. Неясным остается вопрос, какие именно препараты следует сочетать и в какой последовательности, поэтому необходимо дальнейшее изучение этой проблемы, хотя в целом комбинированную терапию избегают назначать из-за ее высокой стоимости.
В некоторых исследованиях показано, что возможна задержка или сглаживание анаболического действия паратиреоидного гормона у пациентов, ранее принимавших алендроновую кислоту. В настоящее время клиническое значение этих находок неясно. Возможно, есть смысл сначала проводить лечение терипаратидом, а затем — бисфосфонатами, принимаемыми внутрь.
Неопубликованные и опубликованные малыми тиражами результаты некоторых испытаний указывают на возможность комбинирования эстрогенов или ралоксифена с терипаратидом® без потери анаболического эффекта. Возможно, будущие исследования дадут ответ на вопрос, какие комбинации следует использовать, как это делать и нужно ли это делать вообще. Если говорить в общем, причины низкой популярности комбинированной терапии — ее высокая стоимость и отсутствие данных о предотвращении переломов.
Несмотря на то что опубликовано лишь несколько исследований, в которых проводили непосредственное сравнение различных препаратов в плане предотвращения переломов, при сформировавшемся остеопорозе можно применять эстрогены и некоторые бисфосфонаты, которые в крупных исследованиях доказали свою эффективность в снижении риска переломов позвоночника, шейки бедренной кости и других внепозвоночных локализаций. Могут ли другие схемы снижать риск возникновения переломов шейки бедра и других внепозвоночных локализаций — до сих пор неясно.
Подробные протоколы лечения пациентов, у которых риск переломов невелик или может повышаться в будущем, нуждаются в разработке и дальнейшем изучении.
В настоящее время разрабатываются несколько новых методов лечения остеопороза. Статины, хотя и оказывают в высоких дозах выраженный анаболический эффект на скелет лабораторных животных, не увеличивают МПК и не снижают риск переломов у людей при использовании в обычных пероральных дозах. В недавно проведенном рандомизированном илацебо-контролируемом исследовании эффектов симвастатина с участием женщин в постменопаузе было продемонстрировано отсутствие влияния симвастатина на МПК и маркеры костного ремоделирования.
В недавнем крупном исследовании было показано, что ежедневный прием препаратов стронция внутрь повышает МПК, уменьшает резорбцию и усиливает формирование костной ткани (то есть выступает как первое соединение «двойного действия»), в конечном счете снижая риск переломов позвоночника у женщин в постменопаузе в 2 раза. Исследования, проведенные недавно у пациенток с низкой костной массой, показали перспективность применения рекомбинантной инъекционной формы ОПГ (о результатах сообщило Американское общество по изучению костной системы и минерального обмена, Миннеаполис, США).
Несмотря на то что ранее фториды считали перспективными анаболическими средствами, способными существенно повышать минеральную плотность костей (МПК), последние исследования показали, что, несмотря на значительные изменения костной массы, риск переломов не уменьшается; более того, переломы у пациентов, получавших фториды и кальций, возникали чаще, чем в группе плацебо.
Учитывая высокий риск переломов у пациентов, принимающих глюкокортикоиды, эта группа заслуживает особого внимания. Для лечения глюкокортикоидного остеопороза Американский колледж ревматологии рекомендует проведение мероприятий, показанных и при обычном остеопорозе, таких как изменение образа жизни, обогащение диеты кальцием и витамином D. Кроме того, рекомендуют назначать бисфосфонаты, если планируется прием глюкокортикоидов в дозе более 5 мг/сут (в расчете на преднизолон) длительностью более 3 мес.
Для пациентов, уже длительно получающих глюкокортикоиды, рекомендованы те же мероприятия плюс назначение бисфосфонатов при низком Т-показателе (меньше -1,0). И вновь необходима осторожность при назначении бисфосфонатов женщинам в премено-паузе из-за потенциальной опасности препаратов для беременной и плода. Вследствие того что у многих пациентов, длительно принимающих глюкокортикоиды, развивается гипогонадизм, также рекомендована ЗГТ теми гормонами, содержание которых ниже нормы. При непереносимости бисфосфонатов можно назначить кальцитонин.
