Иммунологическое обследование после выкидыша. Обследование на тромбофилию после выкидыша
Международный консенсус по классификационным критериям определения антифосфолипидного синдрома был опубликован в 2006 г.. Согласно этим критериям, для диагностики антифосфолипидного синдрома должно присутствовать хотя бы по одному клиническому и лабораторному признаку. Клинические критерии должны включать один и более эпизодов подтвержденного сосудистого тромбоза (венозный, артериальный, в микроциркуляторном русле) или осложнения в течении беременности (три или более последовательных самопроизвольных выкидыша при сроке меньше 10 нед гестации, один или несколько случаев гибели плода при сроке больше 10 нед гестации или одно прерывание беременности или более при сроке меньше 34 нед вследствие тяжелой преэклампсии или плацентарной недостаточности).
Лабораторные критерии должны включать наличие в плазме антикардиолипидных антител (IgG или IgM в количестве более 40 фосфолипидных единиц) или волчаночного антикоагулянта в плазме крови. Лабораторные отклонения должны обнаружиться в двух и более исследованиях, промежуток между которыми составляет не менее 12 нед. Тестирование на наличие антиядерных антител неэффективно, поскольку статистические показатели беременности у женщин с наличием таких антител и без них приблизительно одинаковы.
Тестирование на другие антифосфолипидные антитела назначают женщинам с привычным выкидышем и наличием аутоиммунного заболевания. Исследование профилей Т-хелперов (Тh1 и Th2), антигенов системы HLA у родителей, тесты на наличие антител к аллоантигенам, цитотоксических антител к тканям родительского организма или на эмбриотоксические факторы клинически не оправданы.
Микробиологическое обследование после выкидыша. Ввиду связи между наличием определенных микроорганизмов и самопроизвольными абортами, женщинам с привычным выкидышем назначают обследование на хламидии, микоплазму, уреаплазму с использованием бактериологического культивирования микроорганизмов из цервикального канала матки или применения ПЦР для их обнаружения.
Обследование на тромбофилию после выкидыша
Поскольку тромбофилию считают ответственной более чем за половину случаев венозной тромбоэмболии у женщин в период беременности, необходимо обследовать всех пациенток с наличием тромбоэмболии в жизненном или семейном анамнезе. Обследование также нужно назначить при наличии акушерских осложнений, например мертворождения, многочисленных привычных выкидышей, либо после выявления тромбофилии у кого-либо из членов семьи.
Рекомендованы такие исследования:
• Скрининг на фактор V (Лейдена) и резистентности к активированному протеину С с использованием коагуляционных проб II поколения. С экономической точки зрения, это наиболее эффективный подход.
Женщин с низкой резистентностью активированного протеина С (<2,0) после этого относят к генотипической мутации фактора V (Лейдена).
• Исследование на генную мутацию протромбина G20210A определяется методом ПЦР.
• Определение активности антитромбина (в норме 75-130%).
• Определение активности протеина S (в норме 60-145%).
• Определение активности протеина С (в норме 75-150%).
• Определение содержания гомоцистеина плазмы крови на голодный желудок. Нормальное содержание гомоцистеина составляет 5-10,4 мкмоль/л. Гипергомоцистеину классифицируют как умеренную (10,4-30 мкмоль/л), средней тяжести (30-100 мкмоль/л) и тяжелую (>100 мкмоль/л).
К аллоиммунным нарушениям, ведущим к привычной потере беременности, относят совместимость по антигенам системы HLA более 3 антигенов, гомозиготность, отсутствие антиотцовских антител (блокирующих свойств сыворотки), высокий уровень цитотоксичных клеток. Для зтих нарушений характерны ранние потери беременности.
Если в одну группу сводить пациенток со сроками прерывания от зачатия до 20 нед (как ЭТО делается в многочисленных рандомизированных исследованиях), то эффекта от обследования иммунных причин не будет. Аллоиммунные нарушения выявляются у 32,2% женщин с ранними потерями беременности и входят в протокол обследования супружеской пары с ранними потерями беременности.
В НЦ АГиП им. В.И. Кулакова, помимо перечисленных наследственных тромбофелий, проводится определение полиморфизма гена ингибитора активатора плазминогена, фибриногена, гликопротеина 1а, тромбопитарного рецептора фибриногена. Ранние потери беременности с образованием ретрохориальных гематом наблюдаются у пациенток с полиморфизмом гена ингибитора активатора плазминогена в 35,3-50% случаев в зависимости от гетеро- или гомозиготности.
