Гормональные контрацептивы как причина маточного кровотечения. Гормональная терапия
У многих женщин возникают обильные и нерегулярные менструальные кровотечения, не связанные с патологией матки. Несмотря на то что в большинстве случаев причиной таких расстройств бывает ановуляторное кровотечение, существуют менее распространенные причины, также не связанные с патологией матки: прием гормональных средств и нарушения свертываемости крови.
Гормональная терапия стала одной из самых распространенных причин аномального маточного кровотечения (АМК). Нерегулярные менструации очень часто свойственны женщинам, применяющим гормональные контрацептивы и получающим ЗГТ, и являются самой частой причиной прекращения приема гормональных препаратов.
В настоящее время приблизительно 1 млн женщин в нашей стране используют такие средств гормональной контрацепции, как комбинированные пероральные контрацептивы, чисто прогестагенные препараты, инъекции медроксипрогестерона пролонгированного действия, прогестин-содержащее ВМС, подкожные левоноргестрел-содержащие имплантаты, трансдермальный пластырь, вагинальные кольца.
Кроме того что аномальное маточное кровотечение (АМК) часто оказывается первой причиной визита к врачу общей практики, оно может приводить к прекращению использования контрацептивов и в последующем наступлению незапланированной беременности.
В течение первых 3 мес приема комбинированных гормональных контрацептивов у трети женщин возникает аномальное маточное кровотечение (АМК). Наиболее адекватный для большинства женщин подход — информирование пациентки с целью ее успокоения и тщательное наблюдение. Когда матка адаптируется к новому режиму воздействия гормонов, у большинства женщин ежемесячные кровотечения, связанные с промежутком в приеме лекарств, становятся регулярными, легче переносимыми и менее болезненными, чем естественная менструация.
Если патологическое маточное кровотечение продолжается по истечении 3 мес, необходимо исключить наличие других распространенных причин аномального маточного кровотечения (АМК). Если пациентка — молодая сексуально активная женщина, необходимо исключить ЗППП. По данным одного исследования у одной трети женщин, использовавших пероральные контрацептивы и имевших аномальное маточное кровотечение (АМК), была обнаружена бессимптомно протекающая инфекция, вызванная Chlamidia trachomatis.
Если другой причины аномального маточного кровотечения (АМК), кроме гормонотерапии, не обнаружено, лечение заключается в добавлении дополнительных эстрогенов или же смене перорального контрацептива на другой препарат, с другим видом прогестагена и более высоким содержанием эстрогенов.
Женщины, использующие контрацептивы, содержащие только прогестин, подвержены более высокому риску продолжительных аномальных маточных кровотечений (АМК), чем применяющие комбинированные пероральные контрацептивы. Длительное воздействие прогестина приводит к гистологическим изменениям эндометрия — так называемой псевдоатрофии. Когда нет достаточной уверенности в оправданности применения контрацептивов, состоящих только из прогестина, может оказаться полезным дополнительное назначение эстрогена во время аномального маточного кровотечения (АМК).
Заместительная гормональная терапия как причина маточного кровотечения. Распространенная ятрогенная причина аномального маточного кровотечения (АМК) в постменопаузе — ЗГТ. Ежедневный прием эстрогенов без применения препаратов, компенсирующих их действие, связан с высокой частотой возникновения нерегулярных маточных кровотечений и в результате прекращением терапии. Дополнительное курсовое или длительное пероральное применение прогестагенов связывают с уменьшением частоты нерегулярных маточных кровотечений и гиперплазии эндометрия.
Курсовое применение прогестинов приводит к самой низкой частоте возникновения нерегулярных маточных кровотечений в течение первого года лечения, но в остальном показатели, характеризующие курсовой и непрерывный методы терапии, схожи.
Использование любых современных модуляторов рецепторов эстрогена (СМРЭ) связывают с риском возникновения аномального маточного кровотечения (АМК), в зависимости от их воздействия на эндометрий.
• Тамоксифен — первый из этой группы. Его используют для адъювантной терапии при лечении рака молочной железы. Тамоксифен проявляет антиэстрогенную активность в ткани молочной железы, но стимулирует эндометрий. В результате использование тамоксифена вызывает аномальное маточное кровотечение (АМК) у женщин в постменопаузальном периоде столь же часто, как применение эстрогенов в качестве монотерапии, а также увеличивает риск патологии эндометрия, в том числе полипов, гиперплазии и рака.
• Ралоксифен — селективный модулятор эстрогено-вых рецепторов, одобренный для профилактики остеопороза. Проявляет слабое эстрогенное воздействие на матку (или вообще никакого) и едва ли приводит к атрофии эндометрия. В свете этого риск возникновения маточного кровотечения у женщин, принимающих ралоксифен, не выше, чем у женщин не принимающих каких-либо средств заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
