Эстрогены и прогестины пероральных контрацептивов. Комбинированные препараты
Пероральные контрацептивы — отличный выбор для многих женщин, которые хотят и могут принимать ежедневно таблетку. В некоторых случаях пероральные контрацептивы можно рекомендовать пациенткам из-за их неконтрацептивных эффектов, таких как лечение дисменореи или акне. Абсолютное большинство здоровых женщин могут принимать пероральные контрацептивы с минимальным риском серьезных побочных эффектов или осложнений.
Тем не менее существует несколько стандартных противопоказаний к использованию эстрогенсодержащих оральных контрацептивов. Многие из этих женщин могут использовать чистые прогестагены (мини-пили), остальным же следует рекомендовать для использования альтернативные негормональные методы контрацепции.
Эстрогены в пероральных контрацептивах. Комбинированные пероральные контрацептивы содержат один из двух синтетических эстрогенов: этинилэстрадиол или, реже, местранол. Оба этих стероида созданы путем добавления 17-а-этинильной группы к эстрадиолу, что делает его активным при пероральном приеме, препятствуя быстрому метаболизму в печени.
Натуральные эстрогены значительно слабее при пероральном введении в связи с тем, что они быстро метаболизируются при прохождении через печень. Поэтому синтетические эстрогены от 10 до 20 раз активнее, чем эстрадиол, при приеме внутрь, но одинаково эффективны при внутривенном введении.
В первых пероральных противозачаточных таблетках содержалось 150 мкг синтетического эстрогена. Когда в ходе исследований была установлена связь приема первых поколений гормональных противозачаточных препаратов и венозных тромбозов, ученые обнаружили, что эстрогенный компонент можно значительно уменьшить без потери контрацептивной эффективности. В результате современные противозачаточные таблетки содержат 25-35 мкг этинилэстрадиола, а в некоторых случаях 20 мкг. И хотя снижение суточной дозы эстрогенов до 25-35 мкг уменьшило риск развития венозной тромбоэмболии, доказательств, что дальнейшее снижение дозы и далее будет снижать риск этого осложнения, не получено.
Прогестагены в пероральных контрацептивах. Первым из прогестинов, использованных в современных пероральных контрацептивах, является норэтиндрон (эстран), который был синтезирован из прогестерона путем добавления к 19-му атому углерода метильной группы и 17-ос-этинильной группы, подобно этинилэстрадиолу. Норгестрел (гонан) — производное норэтиндрона, к 18-му атому углерода которого добавлена этильная группа, он представляет собой сочетание в равных пропорциях D- и L-изомеров норгестрела, из которых биологически активным является левоноргестрел.
Норэтинодрел и этинодиола ацетат — аналоги прогестинов, обладающие большей продолжительностью действия. Эти прогестины значительно сильнее влияют на эндометрий, чем норэтиндрон, что позволяет уменьшить суточную дозу до 0,15-1 мг.
В 80-е годы XX века были разработаны такие новые прогестины, как дезогестрел и норгестимат. Дезогестрел — «пролекарство» и должен метаболизироваться в организме в свой активный метаболит этоногестрел. Норгестимат, хотя и является активной формой, сначала метаболизируется до норэлгестромина и небольшого количества левоноргестрела. Эти прогестероны оказывают желаемый эффект на эндометрий, но обладают небольшим андрогенным действием, вызывающим акне, увеличение массы тела, отрицательно влияющим на липидный обмен. Наиболее часто в пероральных контрацептивах из прогестинов сейчас используют норгестимат, норэтиндрон, норгестрел.
Недавно в Соединенных Штатах был представлен уникальный прогестаген дроспиренон. Этот антиандрогенный аналог спиронолактона обладает высоким сродством к рецепторам прогестерона и минералокортикоидов, не связываясь при этом с рецепторами андрогенов. Пероральные контрацептивы, содержащие такой прогестин, уменьшают задержку жидкости, однако существует небольшой теоретический риск гиперкалиемии. Использование пероральных контрацептивов, содержащих дроспиренон, противопоказано женщинам, страдающим почечной, печеночной или надпочечниковой недостаточностью.
Комбинированные пероральные контрацептивы. Большинство предлагаемых пероральных контрацептивов в настоящее время имеет в своем составе эстрогенный и прогестагенный компоненты, их принимают ежедневно в течение 21-го дня из каждых 28 дней цикла. В течение оставшихся 7 дней женщинам рекомендуют принимать плацебо для формирования устойчивой привычки к ежедневному приему препарата или не принимать ничего. По меньшей мере одна современная противозачаточная таблетка обеспечивает женщине наличие небольшой дозы эстрогенов с постепенным ее снижением на 5 из оставшихся 7 дней.
Непрерывный режим пероральной контрацепции подразумевает ежедневное употребление активных таблеток в течение 84 дней с последующим 7-дневным периодом отмены гормонов.
