Осмотр пациентки с ановуляцией или дисфункцией яичников. Анализы
Осмотр женщины с ановуляцией должен начаться с измерения роста, взвешивания, вычисления ИМТ и оценки телосложения. Низкий ИМТ (<20 кг/м2) может оказаться признаком гипоталамической дисфункции, тогда как повышенный ИМТ (>30 кг/м2) может наводить на размышления о гипотиреозе (особенно в связи с недавним увеличением массы тела) или резистентности к инсулину, связанной с СПКЯ. К другим признакам резистентности к инсулину, связанным с СПКЯ, относятся ожирение по центральному типу (увеличенное отношение длины талии/бедра) или наличие acanthosis nigricans (серо-коричневых бархатистых пигментных пятен, часто обнаруживаемых на шее, в подмышечных впадинах и паху). Наконец, в пользу СПКЯ свидетельствует наличие признаков гиперандрогении.
Необходимо выявить и отметить наличие угрей или гирсутизма. Объективным признаком считают подсчет коэффициента Ферримана-Галлвея, особенно полезного при проведении исследований по изучению ответа на антиандрогенную терапию; его ценность для рутинного клинического обследования ограничена. Облысение по мужскому типу (временная потеря волос) также является клиническим признаком гиперандрогении.
Оставшаяся часть физикального обследования должна включать обследование пациентки «с головы до пят», включая исследование полей зрения (битемпоральная гемианопсия), обследование щитовидной железы для исключения зоба и осмотр молочных желез с целью выявления галактореи. При осмотре живота следует обратить особое внимание на наличие стрий и оволосения по мужскому типу. Многочисленные стрии на передней брюшной стенке позволяют высказать предположение об избытке кортизола, связанном с синдромом Кушинга, мужской тип оволосения также является признаком гиперандрогении.
Гинекологическое обследование начинают с осмотра наружных гениталий (необходимо исключить клиторомегалию). Нормальное содержание эстрогенов характеризуется нормальными влагалищными складками, часто с обильной прозрачной цервикальной слизью. Напротив, низкая концентрация эстрогенов, связанная с длительной гипоталамической ановуляцией или ПЯН, характеризуются бледной гладкой слизистой оболочкой влагалища с небольшим количеством цервикальной слизи. Должно быть проведено бимануальное исследование, оценка состояние придатков.
Женщинам с продолжительной ановуляцией и нормальным содержанием эстрогенов необходимо выполнить биопсию эндометрия для исключения его гиперплазии.
Анализы при ановулцяии или дисфункции яичников
Лабораторное обследование при дисфункции яичников основано на трех ключевых принципах. Всегда рассматривают возможность беременности и проводят тест на беременность. После того как беременность исключена, необходимо определить содержание ТТГ, пролактина и ФСГ.
Тиреотропин и пролактин. Повышенное содержание ТТГ и пролактина — показание к соответствующему обследованию и лечению, учитывая, что повышение показателей как ТТГ, так и пролактина, обычно бывает результатом гипотиреоза, и пациентка нуждается в лечении заболевания щитовидной железы.
Гонадотропины. Для оценки резерва яичников необходимо определение содержания ФСГ (на 3-й день цикла). Повышенная концентрация ФСГ свидетельствует о возможности ПЯН; исследование следует повторить еще раз в другом цикле. Хотя между разными медицинскими центрами существуют расхождения в показателях, концентрация ФСГ выше 10-15 МЕ/л свидетельствует о риске снижения резерва яичников, тогда как концентрация выше 15-20 МЕ/л сигнализирует о ПЯН.
У женщин до 40 лет следует проводить дополнительные тесты — на выявление отклонений в кариотипе (например, синдрома Тернера), Х-премутаций и связанных с ними аутоиммунных расстройств.
Низкое или нормальное содержание ФСГ — показание к оценке эстрогенного статуса. Если на основании осмотра ясно, что у женщины нормальное количество эстрогенов (наличие влагалищных складок, водянистая цервикальная слизь), дальнейшее исследование может не потребоваться. Если это клинически неясно, следует провести тест с прогестином. Отсутствие кровотечения после проведенной провокации прогестином свидетельствует о клинической гипоэстрогении в сочетании с гипоталамической дисфункцией. Положительная реакция на провокацию прогестином подтверждает дисфункцию яичников, например о СПКЯ.
Андрогены. В отсутствие клинических признаков гиперандрогении обнаружение биохимического избытка андрогенов редко имеет значение для ведения женщин с дисфункцией яичников, поскольку курс лечения (индукция овуляции или защита эндометрия) остается прежним. Скрининг биохимических показателей гиперандрогении у каждой пациентки с ановуляцией в целом не считают необходимым.
У больных с клиническими проявлениями гиперандрогении важно исключить наличие андрогенсекретирующей опухоли. Зачастую это удается сделать уже после сбора анамнеза и осмотра. При отсутствии быстрого развития гирсутизма и маскулинизации андроген-секретирующая опухоль маловероятна, и скрининг андрогенов сыворотки крови не требуется. Если имеются сомнения, необходимо определение количества тестостерона (надпочечникового или яичникового происхождения), андростендиона (яичникового происхождения) и дегидроэпиандростеидиона сульфата (надпочечникового происхождения). Применение различных методов оценки содержания тестостерона в разных лабораториях иногда приводит к значительным расхождениям.
В зависимости от того, какие методики применяют, оценку биологически активного тестостерона проводят по концентрации свободного тестостерона или свободных андрогенов.
После исключения андроген-секретирующей опухоли наиболее вероятным диагнозом становится СПКЯ. Однако позднее начало (неклассическое) ВГН может быть клинически неотличимым от СПКЯ. У пациенток, планирующих забеременеть, следует исключить ВГН, с этой целью определяют количество 17-гидроксипрогестерона и (не всегда) выполняют тест стимуляции кортикотропином. Ценность скрининга этого нарушения у всех женщин с ановуляцией с проявлениями гиперандрогении спорна. При отсутствии признаков маскулинизации или планировании забеременеть ведение пациентки по существу такое же, что при СПКЯ.
Наконец, диагноз СПКЯ должен основываться на выявлении сопутствующих состояний, в том числе гиперхолестеринемии и резистентности к инсулину. Хотя ценность скрининга этих состояний у женщин с СПКЯ, не имеющих избыточной массы тела, неясна, определение липидного спектра натощак и резистентности к инсулину/толерантности к глюкозе (тест толерантности к глюкозе ± содержание инсулина) необходимы для полных женщин с СПКЯ или пациенток с другими факторами риска (например, семейной гиперхолестеринемией или сахарным диабетом типа 2).
Этиология дисфункции яичников в конечном итоге остается неясной (идиопатическая дисфункция яичников) у многих пациенток при нечеткой выраженности критериев диагностики СПКЯ. Как только удается исключить заболевания, требующие специфической терапии, лечение этих женщин следует проводить в соответствии с имеющейся симптоматикой и желанием пациентки забеременеть.
Тест с прогестином. Если эстрогенный статус пациентки после осмотра неясен, необходимо провести тест провокации прогестином, начиная со времени начала менструации. Женщине вводят медроксипрогестерои (5-10 мг) ежедневно в течение 7-14 дней, после чего должна появиться менструация, обычная при нормальном уровне эстрогенов. Любое по интенсивности кровотечение в течение 2 нед после отмены прогестина считают положительной реакцией на прогестиновый тест.
