Повреждение мочеточников. Операции при повреждении мочеточников.
Повреждения мочеточников чаще всего происходят во время гинекологических операций, по ходу которых мочеточник может быть захвачен клеммами, проколот, надрезан, перерезан, перевязан. Лигатура может вызвать перегиб мочеточника, расширение вышележащей его части с последующим изъязвлением стенки и т. д. Наиболее часто повреждается, естественно, тазовый отдел мочеточника, причем чаще имеет место неполное (боковое) повреждение его и реже — полная перерезка; иногда мочеточник оказывается перевязанным лигатурой. Повреждения мочеточников диагностируются, как правило, после операции, нередко спустя длительное время (до месяца и более) и лишь в меньшей части случаев — во время оперативного вмешательства.
При повреждении мочеточника и обнаружении этого осложнения во время операции целесообразно его закатетеризовать. Для этого больную необходимо повернуть в положение для цистоскопии, ввести в мочевой пузырь ка-тетеризационный цистоскоп, произвести катетеризацию поврежденного мочеточника, продвинуть катетер вверх до появления его в ране. Затем катетер проводится в проксимальный конец мочеточника и продвигается до лоханки. Оба конца перерезанного мочеточника сближаются несколькими швами, которые накладывают на адвентициальные периуретеральные ткани, не захватывая слизистой во избежание образования конкрементов. Для увеличения окружности линии шва и уменьшения возможности возникновения рубцового сужения существуют различные приемы; наиболее простым из них является косое срезание анастомозируемых концов мочеточника. Боковое повреждение мочеточника требует наложения 2—3 узловатых кетгутовых швов и, по возможности, перитони-зации зашитого дефекта.
Сшивание обоих отрезков перерезанного мочеточника рекомендуется лишь в случаях высокого повреждения мочеточника (например, на уровне верхней части широкой связки матки), причем наилучшим признан один из способов инвагинации по типу анастомоза конец в бок. Пузырный (дистальный) конец мочеточника перевязывают кетгутом и несколько ниже места перевязки рассекают продольно на протяжении 0,5—1 см; сюда инвагинируют расщепленный пополам проксимальный (почечный) конец мочеточника при помощи кетгутовых нитей по принципу пересадки мочеточника в мочевой пузырь. Между мышечно-адвентициальными тканями инвагинированного мочеточника и краями разреза перевязанного пузырного конца мочеточника накладываются дополнительные узловатые кетгутовые швы для плотного соединения концов мочеточника с последующей перитонизацией анастомоза. Недостатком операции является натяжение анастомоза, большее, чем при наложении его по типу конец в конец. Преимущество этого способа заключается в меньшей опасности сужения просвета мочеточника.
В случаях низкого повреждения мочеточника (около мочевого пузыря, вблизи перекреста с маточной артерией) операцией выбора является имплантация (пересадка) центрального конца мочеточника в мочевой пузырь. Для этого после перевязки пузырного конца мочеточника кетгутом в мочевой пузырь вводится металлический (мужской) катетер, которым выпячивается стенка мочевого пузыря по направлению к почечному концу мочеточника. В этом месте стенка мочевого пузыря вскрывается путем прокола острым скальпелем или остроконечными ножницами между двумя держалками, осторожно наложенными на расстоянии 0,5— 1 см друг от друга.
Шов мочеточника.
а — анастомоз конец в конец; б — инвагинация расшепленного проксимального конца мочеточника; в - перевязанный дистальный конец мочеточника по типу конец в бок; г — шов с расщеплением дистального конца мочеточника.
При выборе места для вскрытия мочевого пузыря учитывают следующее: место вскрытия пузыря должно быть наименее отдаленным от конца перерезанного мочеточника; вскрывать пузырь следует по возможности ближе к месту расположения нормального устья мочеточника; мочеточниково-пузырный анастомоз должен быть наложен без натяжения. Для соблюдения третьего условия при необходимости можно использовать область верхушки мочевого пузыря, которую легко мобилизовать. Для этого следует провести палец между симфизом и передней стенкой мочевого пузыря и отделять пузырь тупо снизу вверх. Разрез в стенке мочевого пузыря должен соответствовать диаметру мочеточника.
Перед вшиванием мочеточника в мочевой пузырь следует отсепаровать его на некотором протяжении с тем, чтобы создать достаточную подвижность и меньшее натяжение при его низведении. Если таким способом натяжение мочеточника устранить не удается, следует мобилизовать мочевой пузырь и сместить его навстречу мочеточнику, фиксировав 3—4 швами к боковой стенке таза. Конец почечного отрезка мочеточника рассекается продольно (расщепляется) на две половины (лопасти) на протяжений около 1 см. Через каждую лопасть проводится П-образно тонкая кетгутовая нить, причем каждая лопасть дважды прокалывается через все слои изнутри кнаружи. Фиксируя край слизистой вскрытого мочевого пузыря пинцетом или зажимом, обеими иглами поочередно прокалывают стенку пузыря через все слои изнутри кнаружи на расстоянии 0,5—1 см от края отверстия. При проведении обоих концов кетгутовой нити каждой лопасти мочеточника через стенку пузыря и завязывании их на наружной поверхности его мочеточник втягивается в просвет пузыря. Рядом дополнительных тонких шелковых швов соединяются край разреза мочевого пузыря и стенка мочеточника; эти швы, однако, не должны захватывать слизистую мочевого пузыря и мочеточника, Операцию заканчивают тщательной перитонизацией всех раневых поверхностей. Введение постоянного катетера не обязательно, но в этом случае во избежание переполнения мочевого пузыря следует периодически выпускать мочу с последующим введением в пузырь небольших количеств (до 50 мл) антисептических или антибактериальных растворов.
Если не удается подтянуть мочевой пузырь без натяжения к центральному концу перерезанного мочеточника для имплантации (при дефектах последнего до 15 см длиной), методом выбора является операция Боари: замещение дефекта нижней трети мочеточника пузырным лоскутом. Операцию можно выполнить как внутри-, так и внебрюшинно. Выкроенный из стенки мочевого пузыря длинный прямоугольный, а еще лучше трапециевидный, основанием обращенный к верхушке или (предпочтительнее) ко дну пузыря лоскут откидывается кверху и сшивается в виде трубки, с которой затем сшивается почечный конец мочеточника.
Имплантация мочеточника в мочевой пузырь.
а — мобилизация мочеточника; б — наложена лигатура на дистальном конце мочеточника, проксимальный конец расщеплен, через обе лопасти его проведены П-образные нити
Анастомоз выполняется на тонком резиновом катетере, выведенном через мочеиспускательный канал наружу, поэтому при наложении швов следует тщательно следить за тем, чтобы катетер не попал в шов. При хорошей эвакуации мочи из мочевого пузыря однорядный шов вполне обеспечивает заживление пузырной раны, при недостаточной — не спасает от просачивания ее в двухэтажный шов. Поэтому, кроме упомянутого катетера, выведенного из мочеточника через мочеиспускательный канал наружу, вводится дополнительный катетер, который оставляют в мочевом пузыре в течение 2—3 недель (Д. В. Кан, 1965).
К области мочеточниково-пузырного анастомоза подводятся дренажи, и рана брюшной стенки послойно ушивается; при необходимости (особенно у тучных женщин) клетчатка малого таза дополнительно дренируется через запира-тельное отверстие. Этим обеспечивается наиболее совершенное отведение мочи и раневого секрета.
Имплантация мочеточника в мочевой пузырь.
в — мочевой пузырь вскрыт; г — имплантация мочеточника в мочевой пузырь (схема); д — схема конечного этапа операции.
При ошибочной перевязке мочеточника необходимо в первую очередь рассечь и снять лигатуру или шов (под контролем катетера) даже в отдаленные сроки — вплоть до 30—40 дней и более после перевязки; при тяжелом состоянии больной как первый этап операции рекомендуется наложение нефростомы (Н. Л. Эфендиев, 1959). Kohler и сотр. (1966) считают, что при диагностировании ошибочной перевязки мочеточника в поздние сроки необходимо попытаться произвести катетеризацию мочеточника, которая в этом случае может явиться основным лечебным фактором. Если катетеризация не удается, следует выполнить нефро- или пиелосто-мию, а оперативное вмешательство (снятие лигатуры с мочеточника) отложить на 2—3 месяца до полной ликвидации отека.
Если наложенный на мочеточник шов замечен во время операции, то, кроме снятия шва, рекомендуется уретеротомия и введение в мочеточник Т-образного дренажа или катетеризация его.
В тех случаях, когда осложнение диагностировано в течение 24 часов, следует повторно оперировать больную, предварительно введя через мочевой пузырь с помощью цистоскопа мочеточниковый катетер.
