Кишечный свищ чаще всего накладывается в дистальном отделе тонкой кишки (илеостомия) для отведения кишечного содержимого и газов, например при паралитической непроходимости, развивающейся у больных с разлитым гнойным перитонитом и являющейся основной причиной их гибели.
Наиболее целесообразной является техника энтеростомии по способу И. Д. Житнюка (1965, рис. 182).
В рану брюшной стенки выводят намеченную для энтеростомии петлю подвздошной кишки (обычно терминального ее отдела) — на расстоянии 40—60 см от илеоцекального угла.
На свободный (противобрыжеечный) край участка кишки накладывается шелковый кисетный шов, в центре которого делается небольшой (в 0,5 см) разрез. Через отверстие в просвет кишки в проксимальном направлении на протяжении 120—150 см вводится длинная резиновая трубка диаметром 0,7—0,8 см с 6—8 боковыми отверстиями. После погружения трубки на необходимое расстояние ее фиксируют к стенке кишки путем затягивания и завязывания ранее наложенного кисетного шва.
В правой или левой подвздошной области делается небольшой сквозной разрез (или прокол троакаром) брюшной стенки, через который и выводится наружный конец трубки, погруженной в просвет кишки. Необходимо, чтобы в области кисетного шва стенка кишки была подтянута до соприкосновения с париетальной брюшиной. На выведенный конец трубки надевается резиновая манжетка (резиновое кольцо от дренажа такого же диаметра), которая продвигается до соприкосновения с кожей, к которой фиксируется шелковым швом. Резиновая трубка укрепляется на коже полосками липкого пластыря.
Аппендэктомия.а — наложение лигатуры на брыжейку отростка: б — пересечение брыжейки отростка над зажимом
Цекостомия
Свиш толстой кишки (колостомия) чаше всего накладывается для отведения кишечного содержимого (кала и газов) при кишечной непроходимости, неоперабельных злокачественных опухолях, повреждениях толстой кишки, а также как первый (предварительный) этап резекции толстой кишки.
Наиболее часто прибегают к наложению свища на слепую кишку (цекостомия). Цекостомия, так же как и энтеростомия, чаше накладывается по типу трубчатого свища.
Такой свищ обычно после извлечения трубки закрывается самостоятельно и не требует повторного оперативного вмешательства для его закрытия.
Цекостомию обычно выполняют из косого разреза в правой подвздошной области, ках при типичной аппендэктомии. Слепая кишка выводится в операционную рану, содержимое ее отжимается пальцами, после чего накладывается мягкий кишечный жом. На отграниченный таким образом участок передней стенки слепой кишки, в области свободной ленты ее, накладывается серозно-мышечный кисетный шов, в центре которого рассекается стенка кишки; в образовавшийся просвет вводится толстая (диаметром около 1 см) эластичная резиновая трубка с боковыми отверстиями на конце. Кисетный шов затягивается и завязывается, а выступающая часть трубки укладывается вдоль кишки по ходу свободной ленты и погружается серозно-мышечными швами на протяжении 4—5 см в желоб, образованный даумя складками стенки кишки. Жом снимается, а серозная оболочка кишки подшивается к париетальной брюшине; рана брюшной стенки послойно ушивается.
Аппендэктомия.в — прошивание брыжейки отростка при пользовании зажимом; г — серозно-мышечкый кисетный шов, наложение лигатуры на основание отростка.
Аппендэктомия
Аппендэктомия является самым частым общехирургическим вмешательством, производимым врачам и-гинекологами при малейшем сомнении или подозрении на изменения в червеобразном отростке, а нередко и «попутно» при операциях на придатках матки, избавляя таким образом многих больных от необходимости повторной операции по поводу аппендицита. Поэтому следует напомнить, что гинеколог, вскрывший брюшную полость для операции на женских половых органах, обязан осмотреть червеобразный отросток, особенно в случае несоответствия дооперационного диагноза тем изменениям, которые обнаружены во время операции.
Для отыскания червеобразного отростка во время операции пользуются следующими приемами: отыскивается илеоцекальный угол, образованный конечным отделом подвздошной кишки и слепой кишкой, в области которого располагается отросток; определяется слепая кишка, а затем ориентируются на переднюю (свободную) ее ленту (tenia libera), продолжением которой и является отросток. При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка для его обнаружения рассекают брюшину кнаружи от cecum, после чего поворачивают кишку таким образом, чтобы задняя поверхность ее с расположенным на ней отростком была обращена кпереди.
Техника аппендэктомии. Слепая кишка с червеобразным отростком обычно хорошо доступна из разрезов, производимых для проведения гинекологических операций. Оттягивание зеркалом правого края (угла) брюшной раны значительно облегчает возможность манипуляций в области слепой кишки.
Аппендэктомия.д — наложен зажим на отросток дистальнее места перевязки; е — отросток отсечен.
Слепую кишку вместе с червеобразным отростком по возможности извлекают в операционную рану, отросток оттягивают кверху и на натянувшуюся брыжейку его накладывают прочную шелковую лигатуру (одну или несколько, с предварительным наложением зажимов Кохера или без такового). Брыжейку пересекают ближе к стенке отростка вплоть до его основания.
Мобилизованный таким образом червеобразный отросток приподнимается и вокруг его основания в радиусе 1—1,5 см на слепую кишку тонким шелком накладывается (без затягивания) серозно-мышечный кисетный шов. Основание отростка (в месте перехода его в слепую кишку) передавливается кохеровским зажимом, на место сдавления накладывается кетгутовая (но не шелковая) лигатура, концы которой срезаются. Дистальнее места перевязки на отросток накладывают зажим Кохера, непосредственно под которым его пересекают. Удерживаемая анатомическим пинцетом культя отростка смазывается настойкой йода и погружается в просвет слепой кишки. Кисетный шов затягивается и завязывается. Во избежание припаивания брыжейки отростка к соседним органам (это может привести к кишечной непроходимости) ее желательно подвязать к кисетному шву, избегая при этом натяжения.
Аппендэктомия. ж - погружение культи отростка в кисетный шов.
Ряд хирургов погружают культю отростка не только кисетным, но и Z-образным швом.
