Операция кольпопоэза из отрезка прямой кишки. Операция кольпопоэза из брюшины прямокишечно-маточного углубления.
Создание ложа будущего влагалища (первый этап) при этом способе производится следующим образом: между наружным отверстием мочеиспускательного канала и заднепроходным отверстием в поперечном направлении рассекается рудимент влагалища и на глубину около 3 см производится образование неглубокого канала, в который помещается марлевый тупфер. Канал располагается в клетчатке между задней поверхностью уретры и передней стенкой нижнего отрезка прямой кишки.
Второй этап кольпопоэза состоит в выделении отрезка прямой кишки, необходимого для создания влагалищной трубки. Заднепроходное отверстие растягивается ректальным створчатым зеркалом, операционное поле осматривается и обрабатывается перекисью водорода.
Тремя зажимами захватывается задняя стенка прямой кишки на расстоянии около 3 см от границы жома; несколько ниже, параллельно первым, накладываются еше три зажима. Между ними ножницами рассекается толща стенки кишки до параректальной (ректо-ректальной) клетчатки.
Далее производится тупое отделение прямой кишки от крестца на протяжении 8 см, в том числе несколько в стороны от его боковых и передних отделов.
Кольпопоэз из брюшины прямокишечно-маточного пространства.
а, б — схема операции М. И. Ксидо, направление рассечения клетчатки обозначено пунктиром (о), изолированный отрезок брюшины отделен от брюшной полости (б).
Затем изнутри, после захватывания передней стенки, также на расстоянии 3 см от анального отверстия, пересекается передняя полуокружность кишки. Передняя стенка отсепаровыва-ется вглубь на 2—3 см. Нижний конец выделенного отрезка кишки закрывается шелковыми лигатурами.
Со стороны канала, проложенного ранее между прямой кишкой и мочеиспускательным каналом, по направлению к прямой кишке через слой клетчатки тупым путем прокладывается отверстие шириной в два пальца. Через отверстие вводится корнцанг и захватываются лигатуры, наложенные на нижней конец прямой кишки. Зашитый отрезок кишки втягивается в ложе будущего влагалища.
Провизорные лигатуры снимаются, и стенки кишки пришиваются к слизистой входа во влагалище. Через растянутый задний проход вводится зеркало и на расстоянии около 8 см от анального отверстия производится пересечение задней стенки, а затем после захватывания зажимами изнутри пересекается и передняя стенка прямой кишки. На верхний конец отделенного отрезка кишки накладывается двухэтажный кетгутовый шов (образование купола влагалища).
Вышележащий отдел прямой кишки подтягивается к анальному отверстию и сшивается с анальной манжеткой, оставленной в начале операции.
Для предотвращения затеков раневого отделяемого и профилактики инфицирования в параректальную клетчатку через дополнительные отверстия в задней промежности на 5—7 дней заводятся две резиновые дренажные трубки.
Кольпопоэз из брюшины прямокишечно-маточного пространства.
в — рассечение брюшины над введенным в ложе влагалища тампоном; г — края рассеченной брюшины прошиваются кетгутовыми лигатурами.
Операция кольпопоэза из брюшины прямокишечно-маточного углубления
Операция предложена М. И. Ксидо, имеет ряд модификаций (И. Д. Арист, С. Н. Давыдов, А. Г. Курбанова, Е. В. Кравкова).
М. И. Ксидо приводит следующее описание операции: по выпяченному вверх из будущего влагалища корнцангу (при открытой брюшной полости) делается разрез серозного листка и слизистой влагалища. Края разреза серозного листка и слизистой влагалища сшиваются по окружности узловатыми кетгутовыми швами. Получается сквозной, достаточно широкий канал из входа во влагалище в брюшную полость. По удалении корнцанга туго натянутое им влагалище подтягивает за собой брюшину, образуя таким образом более или менее узкую воронку. Далее автор предлагает, отступя сантиметров на 8 от этого шва кверху, сделать круговой надрез серозного листка, нижний край которого стягивается кисетным швом с выворачиванием краев разреза в сторону свободной брюшной полости. Таким образом, брюшная полость отделяется от влагалища двойной глухой перегородкой.
Модификация операции кольпопоэза из брюшины по С. Н. Давыдову включает три этапа. Первый этап состоит в создании канала между прямой кишкой и мочевым пузырем. Для более свободного последующего низведения брюшины рекомендуется обеспечить достаточно широкое освобождение ее от передней стенки прямой кишки. Хорошая подвижность брюшины при этом определяется по площади освобождения: свободная от мочевого пузыря и прямой кишки брюшина в глубине раны должна иметь в диаметре не менее 5—7 см. Этап заканчивается тугой тампонадой образованного канала марлевой полоской.
Второй этап кольпопоэза. Производятся лапаротомия и ревизия органов малого таза. Центр рудимента матки (фиброзно-мышечный тяж) прошивается, а лигатура используется как «держалка». Рудимент отводится кпереди, и становится хорошо заметной выпуклость в области прямокишечно-маточного углубления, образованная за счет выпячивания этого участка тампоном, введенным во влагалищное ложе.
По выпуклости брюшины в поперечном направлении производится разрез длиной 4—5 см до марлевого тампона.
Ассистент извлекает из ложа влагалища тампон и вводит в него ложкообразное зеркало.
Накладываются четыре кетгутовых шва на передний, боковые и задний края рассеченной брюшины. Лигатуры проводятся во влагалище поочередно при помощи ассистента, который корнцангом захватывает лигатуры и подтягивает их ко входу во влагалище вместе с брюшиной.
Кольпопоэз из брюшины прямокишечно-маточного пространства.
д — сшивание краев брюшины и слизистой входа во влагалище; е —создание дна брюшной полости.
Подтянутые края брюшины по всей окружности соединяются со слизистой входа влагалища кетгутовыми швами таким образом, чтобы не оставалось свободных пространств, так как плотное прилегание раневых поверхностей обеспечивает дополнительный гемостаз и хорошее срастание листков брюшины и слизистой входа во влагалище.
Третий этап кольпопоэза состоит в создании дна брюшной полости (верхнего купола влагалища). В результате двух предшествующих этапов образуется сквозной канал, ведущий из брюшной полости во влагалище. Для создания дна брюшной полости используются рудимент матки, булавовидные расширения, брюшина подвешивающих связок и передняя поверхность прямой кишки.
Путем подтягивания за ранее наложенную на фиброзно-мышечный рудимент матки лигатуру производится как бы складывание его вдвое.
Обе половины рудимента сшиваются между собой узловатыми кетгутовыми лигатурами. Это приводит к тому, что сближаются также и булавовидные расширения, которые медиальными краями сшиваются между собой.
Яичники и маточные трубы перемещаются в брюшную полость, сближаются. Затем сшиваются между собой листки брюшины, покрывающие подвешивающие связки, Соединение брюшинных листков продолжается до тех пор, пока между краем последнего шва и мысом остается пространство, пропускающее около двух-пальцев, т. е. достаточное для свободного размещения сигмовидной кишки. Накладывается последний шов, захватывающий одновременно оба листка брюшины подвешивающих связок и переднюю поверхность нижнего отрезка сигмовидной кишки.
Брюшная полость закрывается обычным способом. Во вновь созданное влагалище на три дня вводится тампон с синтомипиновой эмульсией, и в последующем каждые два дня на протяжении двух недель продолжается смена тампонов.
При широкой отслойке брюшины в момент создання канала между прямой кишкой и мочевым пузырем возможно выполнение второй модификации кольпопоэза из брюшины, в основе которого лежит только влагалищный путь вмешательства. При использовании этой модификации обязательным является предварительное (накануне или в день операции) введение в брюшную полость 1500 мл газа (пневмопери-тонеум). Начало операции такое же, как это описано ранее, но в конце расслоения клетчатки между мочевым пузырем и прямой кишкой больную полезно перевести в положение Тренделенбурга. Газ перемешается к области таза и выпячивает брюшину прямокишечно-маточного углубления в просвет раны. Для того, чтобы еще раз убедиться в том, что расслоение клетчатки между пузырем и прямой кишкой проведено правильно и достигнуто прямокишечно-маточное углубление, в пузырь можно ввести металлический катетер и по нему определить расположение дна мочевого пузыря, позади которого располагается указанное углубление.
Выпяченная брюшина захватывается длинными зажимами, между которыми ножницами производится ее рассечение. В этот момент из брюшной полости в рану изливается обычно небольшое количество прозрачной жидкости (ликвор брюшной полости) и с шумом вырывается введенный для пневмоперитонеума газ. Это еще раз убеждает хирурга в правильности действий. Края раны брюшины прошиваются кетгутовыми лигатурами, подтягиваются к ране слизистой входа во влагалище и соединяются с нею по всей периферии.
Верхний купол влагалища (он же дно брюшной полости) создается одним из следующих способов. Один из них состоит в том, что на расстоянии 8—9 см от входа во влагалище стенки брюшинного канала двумя полукисетными швами соединяются между собой, что и обеспечивает разъединение искусственного влагалища от брюшной полости. Второй способ заключается в том, что к этому же участку подводятся булавовидные утолщения (рудименты рогов матки), которые сшиваются между собою и с брюшиной влагалищного канала. В этих случаях образуется достаточно толстое дно брюшной полости, надежно прикрывающее верхний купол влагалища.
Ведение послеоперационного периода после кольпопоэза такое же, как это было описано выше.
