Операция зашивания мочеточниково-влагалищных свищей. Операция восстановления уретры.
При одностороннем свище чаще используют операцию Mackenrodt. Вмешательство состоит из нескольких этапов. Первым этапом производят циркулярный разрез стенки влагалища, отступя от свищевого отверстия на 1 см. Затем тупым и острым путем отсепаро-вывается стенка влагалища от мочевого пузыря и свищевой канал освобождается от окружающих рубцов по периферии от свищевого отверстия на 2—3 см. Насколько это возможно, область операционного поля подтягивается в рану. Заведенным через мочеиспускательный канал металлическим катетером выпячивается стенка мочевого пузыря, прилегающая к свищу, и вскрывается. Мочеточник погружается в мочевой пузырь, и рана пузыря зашивается обычным способом.
Schoede упростил подобное вмешательство. Мочеточник с манжеткой не высепаровывается, а сшивается с мочевым пузырем.
При двусторонних и одностороннем мочеточниково-влагалищных свищах, образовавшихся вследствие удаления матки, можно применить операцию А. Э. Мандельштама. Она состоит в погружении части слизистой влагалища (манжетки сводов), на которой открываются свищевые отверстия, в мочевой пузырь. Для этой цели впереди свищевых отверстий полулунным разрезом рассекается слизистая задней стенки влагалища, и края разреза тупым путем раздвигаются в стороны на 1—1,5 см. Затем кпереди над свищевыми отверстиями вскрывается мочевой пузырь, и сшиваются между собой задний край раны мочевого пузыря и передний край разреза стенки влагалища. Передний край мочевого пузыря пришивается к ранее подготовленной фигуре освежения на задней стенке влагалища. Таким образом манжетка области сводов с открывающимися в ней свищами мочеточников оказывается включенной в область дна мочевого пузыря (ureterocystoneostomia).
Операция восстановления уретры
Операции восстановления уретры разработаны в нескольких разновидностях А. Э. Мандельштамом и А. М. Мажбицем. Операции предусматривают создание собственно трубки мочеиспускательного канала (операция Д. О. Отта—Olshausen), нового сфинктера — жома из бульбо- и ишиокавернозных мышц или из преректальной части леватора и затем — закрытие раневой поверхности.
Первый момент операции восстановления уретры — влагалище раскрывается зеркалами, шейка матки захватывается пулевыми щипцами, в мочевой пузырь вводится катетер (в случае надобности производится односторонний разрез Шухардта).
На слизистой передней стенки влагалища проводится U-образный разрез, открытый дугой книзу (кзади), проходящий отступя от нижнего (заднего) края зияющего отверстия на 0,5 см. От обоих концов этого разреза по направлению к клитору проводятся два боковых продольных разреза, параллельных друг другу. Ширина лоскута должна быть не менее 2,5 см при длине 4—5 см. От середины этого подковообразного разреза вниз, не доводя его на 1—1,5 см до наружного зева шейки матки, проводится дополнительный продольный разрез слизистой влагалища, что придает всему разрезу форму камертона (рис. 162, а).
Вариант укрепления основных швов при уретропоезе.
а — выкраивание лоскута из мочеполовой диафрагмы; б — перекрытие лоскутом вновь созданной уретры.
Второй этап операции восстановления уретры состоит в расслаивании слизистой влагалища и мочевого пузыря в области наружных краев разреза.
Третий этап восстановления уретры заключается в отсепаровке тупым путем дна мочевого пузыря от шейки матки. В последующем это позволит использовать мочевой пузырь для включения его в нижнюю часть будущей уретральной трубки.
Четвертый этап восстановления уретры состоит в формировании на катетере уретры за счет выкроенного из передней стенки влагалища (внутреннего) лоскута. Этот момент дополняется укреплением уретральной трубки за счет сшивания поверх ее стенок мочевого пузыря в нижнем отделе уретры, примерно на половину ее длины.
Пятый этап восстановления уретры состоит в окончательном формировании трубки уретры. Швы накладываются в два яруса (при этом используются нейлоновые швы). Второй ярус швов накладывается таким образом, чтобы в шов сначала захватывались мышцы мочевого пузыря, а затем волокна оторванных уретро-тригональных мышц (образование сфинктера). Этот ярус швов накладывается примерно до высоты двух третей по отношению к высоте уретральной трубки.
А. М. Мажбиц с целью укрепления сфинктера мочевого пузыря предлагает использовать часть леватора. В области нижней (задней) трети малой половой губы производится рассечение слизистой оболочки и обнажение леватора. Под медиальную ножку мышцы подводится зажим. Леватор освобождается из окружающих тканей и пересекается между двумя зажимами. Перевязывается кетгутом ректальная часть пересеченной мышцы и ушивается ложе, из которого она была выделена.
Ножницами из-под нисходящей ветви лонной кости освобождается остальная часть леватора и перекидывается на противоположную сторону.
Освобожденная часть леватора пришивается поверх уретральной трубки примерно к месту обычного расположения уретротригонального сфинктера. Свободный конец леватора может быть пришит к дугообразной связке лобка, для чего между латеральным краем уретры и ветвью лонной кости прокладывается канал и через него проводится конец мышцы, которая пришивается нейлоновыми швами.
А. Э. Мандельштам с целью укрепления сфинктера мочевого пузыря предлагает использовать иной прием, заключающийся в дополнительном вмешательстве. После достаточно широкой отсепаровки обоих наружных краев разреза в сторону делается дополнительный разрез на внутренней поверхности малой половой губы несколько книзу и кпереди, начиная от нижнелевого или нижнеправого края фигуры освежения. После этого ножом на расстоянии 4—5 см от нижнего края лонного сочленения в поперечном направлении пересекаются седалищно-губчатые и луковично-губчатые мышцы вместе с покрывающей их поверхностной фасцией промежности и клетчаткой. Мышцы отделяются от подлежащих тканей. В результате их выделения образуется массивный трапециевидный лоскут длиной 4 и шириной 3 см, который остается в соединении с нисходящей ветвью лобковой кости. Лоскут перекидывается позади созданной (зашитой) уретры на противоположную сторону, и его край подшивается тонкими шелковыми швами к обнаженной ткани правой (или соответственно левой) половины фигуры освежения. Таким образом, получается, что вся уретра оказывается перекрытой упомянутым лоскутом.
Заключительным этапом уретропластики является зашивание слизистой влагалища. В мочевом пузыре оставляют катетер.
