Операция ректо-пирамидальной фасциальной пластики по Goebell-Stoeckel.
Операция ректо-пирамидальной фасциальной пластики по Goebell-Stoeckel предпринимается при выраженном частичном или абсолютном недержании мочи. Операция состоит из двух этапов. Первый этап заключается в том, что по средней линии живота, на 1—2 см выше лона производят линейный разрез до апоневроза. От него несколько в стороны отсепаровывают клетчатку, освобождая апоневроз на ширину до 4 см и в длину на 10—12 см. Указанное пространство очерчивается разрезом в виде буквы П, и отсепаровы-вается лоскут, включающий, ломимо апоневроза, полностью пирамидальные и медиальные края нижних частей прямых мышц живота. По ходу операции лигируются кровоточащие сосуды.
Верхушка лоскута, которую для удобства последующего сшивания формируют в виде конуса (А. Э. Мандельштам), захватывается зажимами и ножницами; весь лоскут рассекается в продольном направлении на две равные полоски по белой линии.
Затем приступают к выполнению второго этапа операции ректо-пирамидальной фасциальной пластики по Goebell-Stoeckel. Влагалище обнажается при помощи зеркал, шейка матки захватывается пулевыми щипцами и низводится. Отступя на 1 см кзади от наружного отверстия мочеиспускательного канала и не доходя на 1 см до наружного зева шейки матки, проводят линейный разрез передней стенки влагалища. Мочевой пузырь отсе-паровывается, главным образом его уретро-тригональный отдел.
При необходимости в последующем ампутировать шейку производится отслойка мочевого пузыря от передней стенки шейки матки с одновременной мышечно-фасциальной пластикой уретро-тригональной области по одному из способов, описанных ранее.
Сбоку от уретры позади лонного сочленения пальцем проникают в пространство, заполненное рыхлой клетчаткой, и продвигаются в паравезикальной клетчатке по направлению к прямым мышцам живота. В этот канал заводится изогнутый корнцанг, которым захватывается верхушка одного из двух высепарованных фасциально-мышечных лоскутов, и потягиванием в обратном направлении за корнцанг проводят лоскут во влагалище под сфинктер мочевого пузыря. Аналогично проводится лоскут и с другой стороны,
Ректо-пирамидально-фасциальная пластика сфинктера по Гёбель—Штеккелю.
а — создание мышечно-фасциальных лоскутов; б — выделение области сфинктера мочевого пузыря;
Выведенными таким образом концами лоскутов охватывается наподобие петли область сфинктера, к которой они и прикрепляются шелковыми швами. Рана влагалища зашивается. На рану брюшной стенки накладываются послойно швы.
Функция сфинктера обеспечивается за счет сокращений прямых мышц брюшной стенки, подтягивающих мышечно-фасциальную петлю.
Модификация С. Н. Давыдова этой операции ректо-пирамидальной фасциальной пластики по Goebell-Stoeckel состоит в том, что вместо мы-шечно-фасциального лоскута, выкроенного из прямых и пирамидальных мышц, используется аллопластический материал — летилан, биологически инертный полимер, обладающий антибактериальным свойством.
Начальный этап операции ректо-пирамидальной фасциальной пластики по Goebell-Stoeckel состоит в том, что в продольном направлении по средней линии производится разрез брюшной стенки, в том числе и апоневроза. В стороны отсепаровываются края апоневроза, и обнажаются прямые мышцы живота в самых нижних отделах.
Затем производится разрез передней стенки влагалища, от нее отсепаровывается мочевой пузырь с областью сфинктера. Тупым путем проделываются каналы в рыхлой клетчатке с двух сторон под лоном по направлению к ране брюшной стенки. Созданный канал проходит в cavum Retzii так же, как и при операции Goebell—Stoeckel. Выполняется мышечно-фасциальная пластика уретро-тригональной области.
Ректо-пирамидально-фасциальная пластика сфинктера по Гёбель—Штеккелю.
в - туннелирование хода через клетчатку; г — лоскут проведен под область сфинктера мочевого пузыря.
Со стороны раны брюшной стенки через образованный канал по направлению к ране влагалища проводится корнцанг, им захватывается конец летилан-лавсановой ленты (длина 15 см, ширина 0,5 см), который обратным движением протягивается во влагалищную рану.
Со стороны раны брюшной стенки во влагалище через второй канал проводится второй корнцанг, захватывается ранее выведенный во влагалище конец летилан-лавсановой ленты и протягивается в рану брюшной стенки.
Таким образом, область сфинктера мочевого пузыря оказывается окруженной петлей из летилан-лавсановой ленты, концы которой затем прикрепляются к прямым мышцам живота.
Для того, чтобы лента могла выполнять свою функцию, необходимо концы ее прикрепить шелковыми (или летилановыми) швами в состоянии определенного натяжения к прямым мышцам живота. Степень необходимого натяжения определяется следующим образом: в мочеиспускательный канал вводится резиновый катетер средней толщины, лента натягивается до степени, при которой катетер не выпадает, а для его извлечения необходимо применить небольшое усилие.
Больные, которым была произведена подобная операция, при напряжении (подтягивании) мышц живота ощущают сжатие шейки мочевого пузыря.
