Надвлагалищная ампутация матки с сохранением части эндометрия. Вспомогательные разрезы промежности.
Надвлагалищная ампутация матки с сохранением части эндометрия преследует цель сохранить в той или иной мере менструальную функцию. Начальные этапы операции те же, что и при обычной над влагалищной ампутации матки. После отсечения придатков, круглой маточной связки, пересечения и низведения пузырноматочной складки брюшины, перевязки маточной артерии продольным разрезом вскрывается сзади полость матки до области перешейка. Для улучшения доступа к передней стенке полости матки из середины сделанного на уровне внутреннего зева разреза проводят поперечные разрезы в обе стороны. Края разрезов захватываются пулевыми щипцами, и рана растягивается. Из передней стенки матки выкраивается прямоугольный лоскут эндометрия с небольшим слоем миометрия. Высота лоскута — около 3 см, ширина 1,0—1,5 см, толщина — 3—5 мм. После выделения трансплантата заканчивают надвлагалищную ампутацию матки.
Оставляемый лоскут остается в связи с шейкой, получая за счет этого достаточное питание. Так как ширина лоскута больше диаметра шеечного канала, то перед внедрением его в шейку необходимо подготовить ложе. Для этой цели шеечный канал растягивается браншами зажима и в толще шейки производятся боковые надрезы, идущие изнутри канала кнаружи. Затем иссекается по задней полуокружности часть слизистой цервикального канала по площади, соответствующей будущему трансплантату.
При подготовке ложа для перемешаемого участка эндометрия важно помнить о том, что условия питания лоскута ухудшены по сравнению с нормальными условиями из-за ограниченного подхода сосудов только к основанию и последующего перегиба. Поэтому ложе должно быть несколько шире размеров лоскута, чтобы последний не сдавливался.
После этой предварительной подготовки ложа в культе шейки трансплантируемый лоскут перегибается на 180°, помешается в цервикальный канал и фиксируется двумя кетгутовыми швами к тканям шейки.
Надвлагалищная ампутация матки с сохранением части эндометрия заканчивается так же, как и при обычной надвлагалищной ампутации матки.
А. Э. Мандельштам предлагает при небольших фибромиомах аналогичную операцию производить через влагалище. Этапы надвлагалищной ампутации матки с сохранением части эндометрия при этом такие же, как и при надвлагалищной ампутации матки, производимой чрезвлагалищным доступом (см. соответствующий раздел), и лишь перед отсечением матки из передней ее стенки производится выкраивание эндометриально-мышечного лоскута так, как это показано на рисунке.
Надвлагалищная ампутация матки с пересадкой стебельчатого лоскута эндометрия
Вспомогательные разрезы промежности
При производстве влагалищных чревосечений иногда приходится прибегать к вмешательству, которое расширяет операционный доступ и позволяет более свободно манипулировать в случаях узкого влагалища у пожилых и не ведущих половой жизни женщин. Подобным дополнительным вмешательством является разрез Шухардта или Бумма. Этот разрез захватывает влагалище, мышцы тазового дна, промежность. Проводится он с левой стороны, а в отдельных случаях — с обеих сторон.
Половая щель и влагалище разводятся пальцами и при оттягивании их левой половины начинают латеральное рассечение промежности, отступя на 2 см выше задней спайки. Дальше разрез ведется по направлению к седалищному бугру, оставляя медиальнее наружный сфинктер прямой кишки. При этом разрезаются губа, луковично-пещеристая мышца, мочеполовой треугольник, клетчатка седалищно-прямокишечной ямки.
Надвлагалищная ампутация матки с пересадкой стебельчатого лоскута эндометрия
При таком разрезе обычно не возникает сколько-нибудь обильного кровотечения, за исключением тех случаев, когда у больных имеется варикозное расширение вен, Сосуды лиги-руются по мере их пересечения. При завершении разреза образуется довольно большая раневая поверхность, которая на все время дальнейших действий прикрывается марлевой салфеткой, удерживаемой задним влагалищным зеркалом. По окончании основной операции производят зашивание влагалищно-промежностной раны, начиная с соединения влагалищных краев раны, затем переходят на промежность и послойно сшивают кетгутом мышцы и клетчатку; на кожу промежности накладываются шелковые швы или скобки.
В ряде случаев оказывается достаточным воспользоваться вспомогательными разрезами типа перинеотомии или эпизиотомии.
