Перфорация матки во время аборта может быть произведена расширителями Гегара, кюреткой, абортцангом. Наиболее опасными в смысле возможного повреждения органов брюшной полости являются перфорации, совершенные абортцангом и, в меньшей мере, кюреткой.

Если перфорация матки диагностирована при незавершенном опорожнении, полости матки кюреткой или абортцангом, производится лапаротомия. При подозрении на ранение органов брюшной полости лучше произвести срединную лапаротомию, позволяющую сделать обстоятельную ревизию органов брюшйой полости.

При отсутствии признаков инфекции перфорационное отверстие несколько расширяют и через него, при отграничении остальной части брюшной полости, доканчивают выскабливание полости матки и зашивают перфорационную рану; для перитонизации могут быть использованы пузырно-маточная складка брюшины, круглая связка или (реже) сигмовидная кишка; в отдельных случаях можно применить свободную пересадку кусочка сальника. При наличии гематомы в области параметриев рассекаются листки широкой связки и кровоточащий участок обшивается тонким кетгутом, после чего параметрий закрывается. При большой травме матки и наличии признаков инфекции может понадобиться удаление матки.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков

Надвлагалищная ампутация матки без придатков представляет собой удаление тела матки на уровне внутреннего зева. Чаще всего такое вмешательство производится при фибромиомах матки, при неизмененных придатках ее и относится к разряду радикальных операций.

Производится вскрытие брюшной полости при помощи нижней срединной лапаротомии или интерилиакальным разрезом. Отграничиваются органы брюшной полости, вводятся расширяющие рану зеркала, и затем производится, если этому не препятствует сама опухоль, осмотр матки и придатков, а также составляется примерный план последующих действий хирурга.

Щипцами Мюзо матка захватывается за дно. В ряде случаев весьма удобным может оказаться использование специального штопора, который вводится в наиболее плотную часть матки. Следует вводить его в таком направлении (по возможности), чтобы не проникнуть в полость матки. Слегка раскачивающими движениями и потягиванием за штопор или щипцы Мюзо стремятся вывести матку за пределы раны. Противопоказанием к этому могут явиться сращения матки с кишкой, сальником; тогда выведению должно предшествовать разделение сращений.

При больших опухолях и их малой подвижности иногда оказывается невозможным вывести матку в рану. Для придания ей необходимой подвижности целесообразно в положении in situ сначала пересечь круглые маточные связки, что, как правило, приводит к улучшению подвижности матки, а затем уже выводить в рану опухоль матки.

Пересечение круглых связок чаще выполняют уже по выведении матки путем накладывания зажимов на связки, отступя на 2—3 см от края матки, и контрклеммов на уровне самой матки.

Затем в сторону оттягиваются собственная связка, яичник и труба, на которые накладываются аналогичным образом зажимы. При незначительном их удалении друг от друга можно использовать один общий зажим и, напротив, при значительном расстоянии их друг от друга — раздельно два зажима. Затем труба и связка пересекаются между зажимами, и ножницами рассекается соединяющий их мостик брюшины.

За лигатуры, наложенные на дистальные отделы пересеченных образований, придатки оттягиваются в сторону, и марлевым тупфером края раны слегка разводятся, преимущественно по направлению к шейке. Аналогично поступают и в отношении придатков с противоположной стороны.

За лигатуры-держалки круглые маточные связки оттягиваются в стороны, и между ними в поперечном направлении производится пересечение пузырно-маточной складки брюшины. Для этой цели пинцетом захватывается верхняя часть складки и разрез ведется в месте ее наибольшей подвижности; одновременно с разрезом брюшина отделяется от матки тупым путем или ножницами. Отделение ее проходит достаточно легко, так как здесь располагается рыхлая клетчатка.

Отделив подвижную часть пузырно-маточной складки, приподнимают ее, и тогда становятся хорошо заметными более плотные соединительнотканные тяжи, идущие от мочевого пузыря к перешейку матки,

Тяжи рассекаются, и пузырно-маточная складка брюшины вместе с частью отделенного пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже уровня внутреннего зева шейки матки.

Освобождение пузырно- маточной складки брюшины и мочевого пузыря дает возможность низвести еще больше к шейке брюшину с боковых поверхностей матки, что делает доступным для осмотра и перевязки восходящую часть маточной артерии и вены.

Дальнейшие действия могут иметь два варианта: сосуды пережимаются на уровне внутреннего зева, пересекаются и перевязываются кетгутом; приводящая часть сосуда перевязывается при помощи лигатуры, проводимой иглой с захватыванием части тканей матки, прилежащих к стенкам шейки.

Возможен и другой вариант, состоящий в том, что пережатые сосуды не перевязываются, а лишь пересекаются, а перевязка производится после удаления матки. Такой прием применяется, если из-за значительной деформации подход к сосудам с целью их перевязки затруднен.

Закончив перевязку (или клеммирование), захватывают пулевыми щипцами переднюю стенку шейки матки ниже уровня предполагаемой границы отсечения и производят непосредственно ампутацию, отклоняя весь удаляемый препарат рукой кверху.

Линия отсечения матки не должна проходить горизонтально, т. е. под прямым углом к остающейся культе надвлагалищной части шейки матки; напротив, отсечение должно вестись таким образом, чтобы образовался некий «конус» с вершиной его, направленной вниз к просвету шеечного канала, что в дальнейшем облегчит сшивание краев оставшейся культи шейки.

После удаления тела матки просвет шеечного канала смазывается йодом и на культю накладываются кетгутовые лигатуры, соединяющие переднюю и заднюю части шейки между собой. Во избежание развития инфекции лигатуры не рекомендуется проводить через шеечный канал.

Вновь внимательно осмотрев лигатуры, лежащие на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах, и убедившись в надежности гемостаза, приступают к перитоннзации образовавшихся раневых поверхностей.

Перитонизация производится при ломоши отдельных кетгутовых швов или (чаще) непрерывным швом. Начинают перитонизацию обычно с правой стороны: соединяют между собой полу кисетом участки брюшины, располагающиеся дистальнее культей круглой связки, трубы и собственной связки яичника, а затем, оставляя трубу и яичник свободно лежащими в брюшной полости, соединяют задний и передний листки широкой связки. Затем пузырноматочную складку брюшины сшивают с задним листком серозного покрова надвлагалищной части шейки матки. Аналогично выполняется перитонизация на противоположной стороне.

Для ликвидации свободных пространств между культей матки и брюшиной рекомендуется центральную лигатуру, наложенную на культю шейки, связать с лигатурой, использованной для перитонизации, — это улучшает гемостаз.

Если узлы или узел фибромиомы располагается интралигаментарно, то для его удаления перерезают и перевязывают круглую маточную связку, трубу, собственную яичниковую связку и между культями связок пересекают брюшину. Через этот разрез тупым путем выделяют интралигаментарно расположенный узел. Освободив часть узла, захватывают его двузубцами и при энергичном подтягивании кверху выделяют из рыхлой межсвязочной клетчатки, помня о том, что по заднему и боковому (латеральному) краю интралигаментарного узла располагается мочеточник; поэтому при выделении нужно действовать строго в пределах границ узла и не пересекать никаких тяжей, не убедившись в том, что это не мочеточник. После выделения узла его не отсекают, а приступают к выполнению обычной ампутации.

- Также рекомендуем "Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Операция при атипичном расположении фибромиом матки."