Удаление кист и фибром влагалища. Операции при стенозе влагалища.
В гинекологической практике чаще всего приходится встречаться с кистами влагалища, исходящими из гартнерова хода и располагающимися в верхнебоковых или передневерхних отделах влагалища.
Операция удаления кисты состоит в том, что над ее выпуклостью рассекается стенка влагалища, края раны растягиваются тупым путем снизу вверх. Таким образом отслаивается влагалище от капсулы кисты. Обычно верхний полюс ее располагается на уровне влагалищных сводов, однако нередко он поднимается значительно выше, и тогда возникает опасность повреждения мочевого пузыря. Во избежание этих осложнений и возникновения технических затруднений можно оставить труднодоступную часть кисты и ограничиться удалением основной ее доли, введя затем в верхний отдел раны тугой тампон. При полном удалении кисты ложе ушивается в несколько этажей кетгутовыми одиночными швами. Если имело место значительное кровотечение, то весьма целесообразно через нижний угол раны вывести выпускник, который оставляется на 2—3 дня.
Операция удаления фибром влагалища производится таким образом, чтобы разрез капсулы опухоли приходился по ее выпуклому краю. Затем частично острым и тупым путем из паравагинальной клетчатки высепаровывается фиброма с особенно тщательным гемостазом в области «ножки» опухоли, в которой проходят основные питающие опухоль сосуды. Образовавшаяся рана зашивается отдельными кетгутовыми швами.
Киста гартнерова хода
Операции при стенозе влагалища
Стенозирование влагалища может располагаться как в области входа, так и выше (в средней, иногда верхней трети). Высокое расположение стенозирующего кольца приводит к образованию влагалища, по форме напоминающего песочные часы. В этих случаях на той или иной глубине влагалищной трубки определяется сужение, за которым располагается небольшое свободное пространство и шейка матки. В основе принципа хирургического вмешательства при стенозах лежит стремление предотвратить повторное сужение, которое может возникнуть после операции. Это достигается тем, что все вновь образованные раневые поверхности тщательно укрываются слизистой или кожей. С другой стороны, сшивание краев раны само по себе не должно способствовать сужению, поэтому во время операции выбираются такие направления разрезов и наложения швов, которые обеспечивают расширение влагалищной трубки.
При стенозах области входа хорошие результаты могут быть достигнуты путем так называемой W-образной пластики, принципы и схема которой показаны на рисунке.
При стенозах, сформировавшихся в глубине влагалища, могут быть использованы два приема. Первый из них состоит в том, что место сужения рассекается в продольном направлении (по длиннику влагалища), а образовавшаяся раневая поверхность зашивается в поперечном.
Операция при стенозе влагалища при помощи W-образной пластики
Второй прием используется в случаях, когда после рассечения стенозированного участка влагалища образуется обширная раневая поверхность, которую не представляется возможным закрыть тканями влагалища без нового сужения или оставления не покрытых эпителием участков. В подобной ситуации прибегают к одномоментной пластике лоскутом, выкроенным из одной (в некоторых случаях из обеих) малых половых губ (способ А. М. Мажбица).
С этой целью, начиная от нижнего края образованной раневой поверхности влагалища, по направлению к основанию соответствующей малой половой губы производится отсепаровывание стенки влагалища и далее разделение половой губы на два листка. Расщепление губы по плоскости идет от основания к вершине на длину, необходимую для закрытия раневой поверхности. Затем выкроенный общий лоскут, состоящий из части стенки влагалища и расщепленной малой губы, укладывается на раневую поверхность влагалища таким образом, чтобы к верхнему углу раны подошла часть отсепарированной стенки влагалища, а к нижележащим участкам — расщепленная губа. Отдельными кетгутовыми швами края лоскутов соединяются с краями влагалищной раны.
Для ликвидации стенозов, обусловленных развитием рубцовых изменений в средней и нижней трети влагалища, А. Э. Мандельштам предлагает использовать перемещение части (лоскутов) малых половых губ.
Операция при стенозе влагалища
Перед выполнением этого вмешательства на внутренних поверхностях малых половых губ намечается фигура освежения, имеющая форму камертона. «Рукоятка» камертона проходит по стенкам влагалища до внутренней поверхности основания малых половых губ и через весь участок рассеченного рубца влагалища.
Для растяжения органа во влагалище вводятся ложкообразные зеркала. Пересеченная рубцовая ткань расходится в стороны и тем самым ликвидируется стеноз. Образуется раневая поверхность, которую необходимо укрыть нормальными тканями во избежание вторичного рубцевания. В пределах намеченного ранее разреза с одной и другой стороны из малой половой губы высепаровывается лентовидный лоскут толщиной 1—3 мм (примерно половина толщины губы) и шириной 2—3 см.
Выполнение операции по поводу стеноза влагалища
Образованные лоскуты подтягиваются во влагалище, перекрывают раневую поверхность и пришиваются к слизистой влагалища узловатыми кетгутовыми швами; оставшаяся на малых половых губах часть лоскутов пришивается к ране, образовавшейся вследствие отсепаровки.
Подобное перемещение части малых половых губ приводит к некоторому втяжению их в просвет влагалища, однако этот дефект, не препятствует функции влагалища и с течением времени становится незаметным.
