Регуляция менструальных циклов гонадотропинами, эстрогенами и прогестероном
В случаях дисфункциональных маточных кровотечений, особенно при персистенции фолликулов, в юношеском и детородном возрасте регуляцию менструальных циклов целесообразно производить гонадотропинами, что является «причинным» лечением и при правильном назначении дает хороший терапевтический эффект. При применении гонадотропинов фолликулы должны быть в стадии готовности к реакции на них, что наблюдается при их персистировании, в то время как при атретических фолликулах лечение бывает безуспешным. В связи с этим гонадотропины обычно не дают эффекта, если их назначают с целью гемостаза при кровотечениях, так как при них фолликулы всегда находятся в состоянии атрезии [Hoffmann]. Предложены различные схемы применения гонадотропинов для получения овуляции.
Одни авторы рекомендуют с этой целью ХГТ, оказывающие лютеинизирующее действие, по 1500 ЕД в течение 3—4 дней в дни пика ЛГ в организме, т. е. с 11-го по 14-й день менструального цикла при 28-дневном цикле [Труевцева Г. В.] или на курс лечения 3000 — 5000 ЕД между 14-м и 15-м днем менструального цикла [Hoffmann]. Другие [Hoffmann, Rilley] рекомендуют комбинацию ФСГ в среднем с 5-го по 14-й день по 400 ЕД СЖК с последующим введением ЛГ (ХГТ по 500 ЕД). Во второй фазе менструального цикла для стимуляции желтого тела рекомендуют по 500—2000 ЕД ХГТ через день [Kaiser, Bickenbach]. С целью воздействия хориогонином назначают переливание плацентарной крови и крови беременных, в которой содержится высокий титр ХГТ, по 40—50—60 мл через 3 дня [Кватер Е. И., Кобозева Н. В.].
Лечение гонадотропинами проводят в течение 1—2 мес, причем повторно вводить их можно не раньше чем через 6 мес, так как образуются антигормоны (антитела к гормонам). Лечение гонадотропинами не следует осуществлять массивными дозами, которые могут привести к образованию лютеиновых кист большого размера и к кровоизлияниям в кисты, что может привести к необходимости срочной операции. В большинстве случаев не следует превышать суммарную дозу 2000 ЕД СЖК и 2000 ЕД ХГТ при дробном введении, не превышающем 400— 800 ЕД на инъекцию.
При кровотечениях в юношеском и детородном возрасте по типу атретических фолликулов, когда в яичниках, как правило, продукция эстрогенов постоянна, но вырабатывается в сравнительно небольших количествах, регуляция менструальных циклов может проводиться и циклической гормонотерапией в различных дозировках.
Регуляция менструальных циклов эстрогенами и прогестероном. При атретических фолликулах слизистая оболочка матки, отражая степень эстрогенной насыщенности организма, к середине менструального цикла не бывает достаточно подготовлена к воздействию прогестероном. В связи с этим при регуляции менструальной функции показано добавление эстрогенов в первой фазе менструального цикла. Схемы гормонотерапии различны. Одни авторы [Труевцева Г. В., Ieffcoate,] с 6—8-го дня добавляют небольшие «физиологические» дозы эстрогенов: по 5000—10 000 ME через, день в течение 10—12 дней до получения полноценной пролиферации, после чего переходят на прогестеронотераиию.
Другие [Кватер Е. И.] рекомендуют в середине менструального цикла на 14-й, 16-й и 18-й день давать эстрогены по 5000—10 000 ME в сочетании с прогестероном по 5—10 мг, после чего переходят на введение прогестерона.
При ювенильных кровотечениях в случаях сочетания с гипопластической маткой, что нередко бывает при атретических фолликулах, для уменьшения кровопотери при менструальноподобной реакции целесообразно в конце цикла гормонотерапии добавлять к прогестерону небольшие количества эстрогенов, например 1000—2000 ME на 5—10 мг прогестерона. Такие циклы проводят в течение 3—4 мое, причем суммарную дозу применяемых эстрогенов с каждым циклом гормонотерапии постепенно уменьшают.
После 2—3 циклов гормонотерапии для выявления спонтанных овуляций рекомендуется проследить по тестам функциональной диагностики за наступлением овуляции. Если базальная температура двухфазна, симптом «зрачка» с 16—18-го дня исчезает, КПП уменьшается, то во время следующего менструального цикла лечение можно не проводить, но необходим контроль тестов функциональной диагностики. Если в период полового созревания и в детородном возрасте при дисфункциональных маточных кровотечениях лечение направлено на регуляцию функции яичников с восстановлением нормальных овуляторных циклов, то в климактеричвекам периоде оно принципиально отличается. В возрасте от 40 до 46 лет можно сохранить менструальную функцию, но только без использования эстрогенов, а с помощью прогестерона, андрогенов, сочетания прогестерона с андрогенами, синтетических прогестинов.
Прогестерон или прегнин, прогестерон с андрогенами применяют только по принципу заместительной терапии с целью периодического удаления из матки разрастающейся слизистой оболочки и предотвращения рецидива кровотечения. С этой целью за 8 дней до предполагаемого срока менструаций в течение 4—6 дней назначают прогестерон или прегнин, или прогестерон с метилтестостероном или с тестостерон-пропионатом в обычных дозировках. Первые 3—4 курса лечения проводят ежемесячно, в дальнейшем — по одному курсу через 6—8 нед, если на основании тестов функциональной диагностики можно ожидать кровотечения (резко выраженный симптом «зрачка», высокий КПП, монофазная базальная температура).
Для регуляции менструальных циклов М. Д. Моисеенко с успехом назначала небольшие дозы метилтестостерона: по 10 мг в день под язык в течение длительного времени (несколько лет), причем данный метод лечения, нормализуя менструальный цикл, не ускоряет, по данным этого автора, наступление менопаузы. При дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин в климактерическом периоде после выскабливания с диагностической целью слизистой оболочки матки назначают синтетические прогестины типа инфекуидина по обычной схеме (с 5-го по 25-й день менструального цикла по 1 таблетке ежедневно) в течение трех курсов.
Применение синтетических прогестинов по указанной выше схеме является своеобразной функциональной пробой для оценки гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и помогает в определении дальнейшей тактики введения больной. У половины женщин после проведения «пробы» наступает стойкая аменорея, что указывает на истощение этой системы и нецелесообразность назначения любой гормонотерапии. У половины же больных (с меньшими возрастными изменениями системы гипоталамус — гипофиз — яичники) проведение пробы предоставляет «отдых» этой системе, оказывая одновременно и лечебное и стимулирующее действие, вызывающее появление нормальных овуляторных циклов.
А. С. Аронович и И. А. Мануйлова, применяя иифскундин у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями в возрасте от 43 лет до 51 года, получили хороший эффект во всех случаях. Через год рецидив кровотечения наступил у 4 из 20 больных, что потребовало повторного курса лечения.
При возникновении дисфункциональных кровотечений у больных старше 46 лет нужно стремиться подавлять менструальную функцию и только в случае отказа больной от искусственного прекращения менструаций регулировать их приведенными выше методами.
