Остановка маточного кровотечения с помощью прогестерона, андрогенов
Остановка кровотечения при прогестеронотерапии объясняется не секреторным преобразованием эндометрия, а необходимым для его сохранения повышением уровня гормонов и числа тромбоцитов, ускорением свертывания крови, увеличением проконвертина, АС-глобулина, усилением резистентности капилляров [Hoffmann, Graber].
Прогестерон вводят внутримышечно по 10—15 мг в течение 5—6 дней, по 25—30 мг 3—5 дней, per os (прегнин) по 50— 60 мг в течение б—8 дней. При обильном кровотечении быстрый гемостаз можно получить при внутривенном введении 20 мг (редко 40 мг) водорастворимого прогестерона. Teter с успехом применяет в самом начале кровотечения ударные дозы прогестерона (100 мг). Через 3—4 дня после последней инъекции наступает менструальноподобная реакция.
При назначении прогестерона с гемостатической целью всегда следует учитывать, что после его прекращения наступает менструальноподобная реакция на спад уровня гормонов и что существуют различные варианты реакции на его введение:
1. Во время назначения прогестерона прекращается или уменьшается кровотечение. После лечения наблюдается менструальноподобная реакция в течение 5—6 дней, во время которой эндометрий отторгается.
2. Некоторые авторы [Труевцева Г. В., Кватер Е. И.] считают, что наиболее часто встречается другой вариант реакции на прогестерон: после 2—3 инъекций кровотечение значительно усиливается и продолжается со дня усиления еще 6—7 дней с постепенным уменьшением количества теряемой крови.
3. Нередко оба варианта сочетаются, особенно при появлении кровотечений на 2—4-й день после инъекций; полный гемостатический эффект наступает на 14-й день от начала лечения.
По мнению Teter, назначение прогестерона противопоказано, если кровотечение длится долго и можно ожидать отторжения всей гиперплазированной слизистой оболочки. В таких случаях наступают расширение кровеносных сосудов, расслабление миометрия, запаздывание регенерации эндометрия и кровотечение резко усиливается.
Учитывая возможные реакции на прогестерон, при очень обильных кровотечениях и выраженной анемизации, особенно в период полового созревания, внутримышечное и пероральное введение прогестерона нежелательно, так как это может вызвать усиление анемии у больной. В этих случаях перед применением прогестерона следует назначить повторное переливание крови, противоанемические средства, а для уменьшения кровопотери одновременно с прогестероном давать эстрогены или андрогены [Rilley, Jeffcoate].
Применение эстрогенов в сочетании с прогестероном (обычно назначают 1 : 10) приостанавливает отторжение эндометрия в связи с уменьшением спада гормонов и вызывает уплотнение сосудистых стенок. Иногда с целью остановки кровотечения назначают [Kaiser, Bickenbach] депо-препараты, содержащие прогестерон (125 мг) в сочетании с эстрогенами (10 мг). В результате одной инъекции через 36—40 ч полностью останавливается кровотечение с последующим наступлением менструальноподобной реакции через 7—8 дней.
Такая реакция в 30% случаев продолжается 8 дней и бывает иногда очень обильной за счет медленного снижения уровня прогестерона. Поэтому депо-препараты при выраженной анемии у больной следует применять с осторожностью.
С целью остановки кровотечения рекомендуют применение только андрогенов в расчете на подавление ФСГ, повышение уровня гормонов, усиление сокращения миометрия. Тестостерон-пропионат вводят внутримышечно 2 раза в день по 25 мг в течение 2—3 дней с последующим переходом на прогестерон. Teter для гемостаза применяет тестостерон (до 250 мг суммарно) в течение 10 дней, а затем назначает прогестерон (60—80 мг) в течение 6 дней. Не все авторы признают целесообразность гемостаза андрогенами.
Так, Г. В. Труевцева, мнение которой мы разделяем, считает назначение андрогенов во время кровотечения нежелательным, так как кровянистые выделения могут не уменьшаться, а усиливаться (возможно, что тестостерон-пропионат задерживает процессы эпителизации в матке).