Трудности диагностики рака матки. Дифференциация рака и атипии эндометрия
Гистологическая диагностика по соскобам эндометрия нередко представляет большие трудности, обусловленные многообразием гистологических структур. Прежде всего это связано с метаболизмом стероидных гормонов яичника и различной чувствительностью эндометрия к эстрогенам [Петрова Е. Н., Свечникова Н. В., Marondis et al.]. Как установил Urgel, рецептивность эндометрия к гормонам яичника может быть различной в разных отделах матки в зависимости от состояния симпатической нервной системы.
Этим, в частности, автор объясняет развитие очаговой гиперплазии. Kruschwitz описал 2 случая аденокарциномы в области трубных углов на фоне почти полного отсутствия слизистой оболочки.
Сложность гистологической диагностики обусловливает различную трактовку изменений эндометрия, когда одну и ту же гистологическую картину одни расценивают как рак, другие — как предрак, а третьи считают изменения реактивными. Особенно много противоречий имеется в трактовке атипической гиперплазии. Так, Behrens рассматривает атипическую гиперплазию как доброкачественное состояние, А. И. Серебров и Wentz — как предрак, а Б. И. Табачник, Gusberg и Kaplan — как carcinoma in situ.
В связи с трудностью выявления начальных признаков малигнизации в последние годы, кроме гистологического исследования, используют гистероскопию, гистохимические методы, люминесцентную микроскопию и изучение митотического режима тканей эндометрия.
Изучение нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) и полисахаридов показало, что железисто-кистозная гиперплазия эндометрия характеризуется низким содержанием ДНК при высоком уровне РНК в железах и строме [Корнева Г. П., Патрикян И. Т.]. Количество гликогена и мукополисахаридов при этом также понижено.
Люминесцентная микроскопия основана на различном свечении химических соединений в цитоплазме и ядре в ультрафиолетовом свете после окрашивания акридином. Большое значение для раннего выявления рака имеет изучение митотического режима ткани (повышение ее митотической активности, увеличение делящихся клеток в стадии метафазы, возрастание количества и форм патологических митозов). Имеются данные литературы о стимулирующем влиянии стероидных половых гормонов на митотический режим тканей [Алов А. И., Епифанова О. И.].
В настоящее время накоплен значительный материал, позволяющий считать, что процесс канцерогенеза уже в ранних стадиях сопровождается значительным изменением митотического режима при раке шейки матки, предраке и раке гортани [Казанцева И. А., Scapelli, von Haam и др.].
Н. П. Крутьковская, изучая митотический режим тканей эндометрия при гиперпластических процессах, обусловленных железисто-кистозной гиперплазией, атипической гиперплазией, аденоматозными полипами и железистым раком эндометрия, установила, что митотическая активность одинаково высока при всех гиперпластических процессах эндометрия и поэтому не может характеризовать тяжесть патологии.
Сопоставление митотического режима при разных видах гиперплазии показало, что при атипической гиперплазии по сравнению с простой происходит более значительное увеличение относительного числа метафаз и количества патологических митозов. Для атипической гиперплазии характерно также нарушение нормального течения митоза. Наибольшие изменения митотического режима наблюдались при раке эндометрия с резким возрастанием числа патологических митозов и грубым нарушением нормального течения митоза (рассеивание хромосом в метакинезе, моноцентрический митоз и полая метафаза), которые при других гиперпластических процессах встречались в единичных случаях.
Высокий процент патологических митозов позволяет относить любую гиперплазию эндометрия к «угрожаемым» в отношении малигнизации. На основании проведенного исследования Н. П. Крутьковская пришла к выводу, что прогрессирование гиперпластического процесса можно рассматривать как одно из доказательств того, что некоторые виды гиперплазии эндометрия — это различные этапы единого патологического процесса, конечной стадией которого является рак.
Таким образом, гистологическое исследование соскоба с применением современных дополнительных методов диагностики обязательно при дисфункциональных маточных кровотечениях в период половой зрелости и в климактерическом периоде, а при длительных, рецидивирующих, не поддающихся лечению ювенильных кровотечениях операцию выскабливания слизистой оболочки матки следует производить и в период полового созревания с диагностической целью.