Физиология полового развития девочек: возраст и изменения
При изложении клиники и патогенеза нарушений полового развития у девочек и девушек следует учитывать современные представления о нормальном половом развитии, без знания чего невозможно определение и понимание различных форм нарушений полового созревания.
Несмотря на большое количество исследований, посвященных периоду полового созревания и тому явному различию, которое имеется между ребенком и взрослым, трудно дать исчерпывающее определение переходного периода в жизни женщины, когда происходит превращение девочки в половозрелую женщину.
По поводу границ периода полового созревания нет единой точки зрения. Если М. А. Жуковский считает, что период полового созревания начинается с появления первой менструации, то М. Шаш и соавт. наступление менархе отождествляют с окончанием полового созревания.
Период полового созревания делят на две или три фазы.
Относительно начала и продолжительности периода полового созревания единого мнения нет. Одни авторы нижней возрастной границей считают 8 лет [Seckel, Wilkins], другие—9—10 лет [Novak, Yolly]. L. Wilkins полагает, что период полового созревания может начаться у здоровых детей в любое время в возрасте от 9 до 17 лет.
Эти признаки обусловливают наиболее заметную разницу между полами и определяют форму, размеры тела, характер кожи и ее дериватов. Степень различия вторичных половых признаков является прежде всего результатом взаимодействия половых гормонов, продукция которых в период полового созревания резко увеличивается, а также зависит от генетических факторов и внешней среды.
В период полового созревания ведущая роль в изменениях, характерных для этого периода, принадлежит половым гормонам, выделяемым яичниками.
Яичники новорожденной девочки имеют веретенообразную форму, длина их 10—16 мм, толщина 1,5 — 2,5 мм, ширина 2—3 мм [Этинген Л. Е.]. При рождении у девочки имеется от 100 000 до 400 000 фолликулов. В детстве за счет физиологической атрезии и атрофии количество их убывает и к 14 годам достигает 10 500 (Huffman). За первую фазу периода полового созревания яичники удваивают свою массу (при рождении масса их около 0,33 г, по Huffman). В период полового созревания фолликулы находятся в разных стадиях развития, по ни один из них в первой и начале второй фазы не овулирует.
Матка в период полового созревания увеличивается в размерах, изменяется соотношение между ее телом и шейкой. У новорожденной под ем влиянием стероидных гормонов матери, циркулирующих в крови девочки во внутриутробном периоде и в первые 1—2 нед внеутробного существования, размеры матки и состояние эндометрия резко отличаются от последующего периода детства. Так, масса матки у новорожденной девочки в среднем составляет 1,88 г, длина—35 мм, ко 2-му месяцу после рождения масса матки уменьшается до 1,36 г, а длина ее не превышает 25 мм. В 7 лет длина матки составляет 3,7 см, в 9 лет—4 см, в 11 лет—5,5 см [Huffman]. После 11 лет масса матки начинает значительно возрастать и в 11 —15 лет достигает 6,85 г. С возрастом изменяются и соотношения между телом и шейкой матки.
Так, у новорожденной девочки длина тела матки равна 1 см, шейки—2,5 см; к концу периода полового созревания длина шейки матки составляет лишь 1/3 общей ее длины. В период полового созревания матка быстро растет, появляется угол между телом и шейкой ее и к концу периода полового созревания длина матки достигает 8 см, а ее масса — 50 г.
Толщина эндометрия в период детства существенно не меняется. У новорожденной девочки она равна 0,6 мм, в 10 лет— 0,4 мм.
Соответствующие изменения происходят и во влагалище. В период детства слизистая оболочка его тонкая и сухая, стенки неэластичны, длина в 6—7 лет составляет 4—5,5 см (Huffman). В период полового созревания длина влагалища увеличивается, особенно после менархе, достигая к концу этого периода 10,5—11,5 см. Верхняя часть влагалища раньше реагирует на эстрогенное влияние, чем эпителий нижней его части. Первыми признаками такой реакции являются усиление гиперемии и утолщение слизистой оболочки. Об этом же свидетельствуют данные колыюцитограммы.
Слизистая оболочка утолщается, усиливается эластичность стенок влагалища и паравагинальных тканей, непосредственно перед менархе появляется складчатость и увеличивается секреция шеечных и больших вестибулярных желез (особенно после менархе). Увеличение секреции в этот период физиологично («пубертатные» бели) и не требует лечения. В период полового созревания, отражая степень насыщенности организма эстрогенами, начинаются процессы ороговевания влагалища, что проявляется в изменении колыюцитограммы. Ороговение эпителия влагалища служит чувствительным показателем количества эстрогенов в крови до появления овуляторных циклов.
Как только наступает овуляция, в присутствии достаточного количества прогестерона эстрогены уже неспособны поддерживать процесс ороговения на том же уровне [Hisaw].
