Феномен листа папоротника. Техника взятия мазка слизи шейки матки
Способность шеечной слизи давать при высушивании кристаллы, группирующиеся по типу «листа папоротника», описана впервые Papanicolaou. Связь между кристаллизацией шеечной слизи и фазами нормального менструального цикла выявлена Ridberg. Этот феномен получил в настоящее время широкое распространение для диагностики функции яичников и известен под названием феномена кристаллизации шеечной слизи, «арборизации» или «листа папоротника» [Хейфец С. Н., Созанский А. М., Beller, Vogler и др.]. Фигуры кристаллизации при высушивании дают и различные другие жидкие среды женского организма — слизь из зева и носа, слезная, спинномозговая жидкость, околоплодные воды и др.
Однако наиболее типичные циклические изменения в соответствии с фазами менструального цикла обнаруживаются в слизи из канала шейки матки и носа.
Техника взятия мазка слизи шейки матки. После обнажения шейки матки сухими стерильными зеркалами в шеечный канал на глубину 0,5 см вводят в сжатом виде длинный анатомический пинцет, разжимают его и снова сжимают, после чего извлекают наружу. Захваченную пинцетом капельку слизи переносят на сухое предметное стекло и высушивают в течение 30 мин на воздухе. Мазок смотрят под микроскопом при увеличении в 100—200 раз.
Принятые в отечественной литературе обозначения типов кристаллизации приведены на рисунке.
Типы кристаллизации шеечной слизи у половозрелой женщины течение менструального цикла. а — на 10-й день; б — на 14-й; в — на 15-й; г — на 22-й день
С 1-го по 5—6-й день менструального цикла препараты имеют аморфный вид и кристаллизация отсутствует; на 6—8-й день появляются слабые ее следы; на 8—14-й день кристаллы постепенно сливаются и кристаллизация достигает максимальной выраженности к моменту овуляции. Через 24 ч после овуляции в начальной прогестероновои фазе начинается разрушение «листа папоротника», который теряет разветвления. Фигуры кристаллов под влиянием прогестерона становятся фрагментированными в результате полного разрушения древовидной кристаллизации. В фазе расцвета желтого тела мазок шеечной слизи снова приобретает аморфный вид.
Механизм возникновения кристаллизации шеечной слизи при высушивании обусловлен физико-химическими сдвигами в коллоидном и электролитном ее составе, которые происходят на протяжении менструального цикла под влиянием женских половых гормонов — катаболитов обменных процессов. Установлено, что после диализа слизи воспроизвести кристаллизацию не удается [Созанский А. М., Ступко А. И., Кульбашник С. Н., Djurisie].
Интенсивность кристаллизации связана также с рН шеечного секрета. А. И. Ступко и С. Н. Кульбашник получили в эксперименте феномен, аналогичный кристаллизации, при соединении молочной кислоты с ионами хлора. Кристаллизация в виде фигуры папоротника возрастает при повышении рН от 3,2 до 6. Прямым доказательством того, что кристаллы слизи» шеечного канала состоят преимущественно из хлорида натрия, служат рентгеноструктурные исследования А. М. Созанского, в которых искусственно получены кристаллы этого вещества.
При исследовании в рентгеновской камере оказалось, что межплоскостное расстояние кристаллов шеечной слизи полностью соответствует межплоскостным расстояниям кристаллов хлорида натрия. Beck и соавт. показали, что рост кристаллов хлорида натрия, подобных дендритам, обнаруживаемым при высушивании шеечной слизи, можно получить не только под влиянием половых гормонов, но также при воздействии различными высокомолекулярными поверхностно-активными веществами. Авторы предполагают, что образование фигуры «листа папоротника» может быть обусловлено в шеечной слизи мукоидов. Оптимальными для формирования денд-ритов являются следующие соотношения: 0,2 мг мукоидов и 0,2 мл 0,93% раствора хлорида натрия, которые имеются в шеечной слизи незадолго до срока овуляции.
Повышение концентрации мукоидов в эксперименте свыше 0,5 мг при неизмененном уровне хлорида натрия приводит к прекращению образования кристаллов в связи с повышенным образованием про-тективных коллоидов. Авторы считают, что такое соотношение бывает в шеечной слизи как в ранней фолликулиновой фазе, так и в фазе желтого тела.
Интенсивность кристаллизации шеечной слизи зависит от толщины слоя, условий высушивания мазка и прямо пропорциональна эстрогениой активности организма. Достоверность теста с кристаллизацией шеечной слизи испытывалась путем сравнения с гистологической картиной эндометрия.
По данным литературы, при однократном параллельном исследовании полное совпадение наблюдается у 72% обследованных; сомнителен диагноз у 10%, неправильный — у 18%. При повторных динамических исследованиях точность диагноза функции яичников с помощью феномена кристаллизации шеечной слизи возрастает. Совпадение диагноза с результатами соскобов эндометрия отмечено в 85%, сомнительный диагноз — в 3%, ошибочный — в 12% случаев.
Таким образом, изменение физических и химических свойств слизи следует рассматривать не как непосредственный показатель овуляции, а скорее как тест, позволяющий судить об изменении степени эстрогенной насыщенности организма женщины на протяжении менструального цикла. Время овуляции с помощью описанного теста можно установить лишь ретроспективно. Вместе с тем изучение изменений шейки матки, количества и качества шеечной слизи приобрело важное значение в клинической практике в связи с ролью шеечного фактора в репродуктивной функции женщины [Лаврушко И. Л.]. Для этой цели чаще всего пользуются так называемым шеечным индексом, предложенным в 1970 г. Insler и высчитываемым по числу баллов (по 12-балльной системе) на основе специальной схемы.
При сопоставлении уровня экскреции с мочой эстрогенов и характеристик приведенного выше шеечного фактора установлена довольно четкая зависимость. Показатели индекса до 3 соответствуют уровню экскреции суммарных эстрогенов мочи от 0 до 10 мкг/24 ч, показатель 5—11—20, показатель 7—21— 40; 9—41—80.